栗香琴（大庆市第二医院十二病区163461）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）49-0326-02
【摘要】目的提高肝硬化合并糖尿病病人护理的效果和水平。方法回顾90例肝硬化合并糖尿病病人的病情观察及护理。结果肝硬化合并糖尿病病人的病情极为复杂,护理难度大。结论临床护士要掌握此病的护理重点和对策,加强相关疾病的学习、出院指导及回访工作。
【关键词】肝硬化糖尿病病情观察护理
肝硬化病人常发生糖代谢紊乱，严重时可引起糖尿病。近年来在我国肝硬化病人糖尿病发病率明显增高，有94%的肝硬化病人发生糖耐量降低或糖尿病，有资料显示肝硬化病人发生糖尿病的危险是普通人群的3倍，肝硬化病人中12%～32%有糖尿病[1];肝硬化合并糖尿病病人病情复杂，护理的难度明显增加。因此，本文通过对肝硬化合并糖尿病病人的临床资料进行分析，探讨合理的护理对策。我科自2010年1月—2012年7月共收治肝硬化合并糖尿病病人90例，现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料:本组全部病例均具有肝硬化或糖尿病的临床表现，实验室及影像学检查的证据。男性86例，女性4例，最大年龄71岁，最小年龄35岁，平均年龄53岁。
1.2临床表现:肝病症状重，糖尿病症状轻。本组病人中伴乏力、纳差、严重食欲不振，大量腹腔积液，尿量减少腹胀者84例，黄疸42例，脾大、脾功能亢进55例;伴明显三多一少症状者8例，其余病人糖尿病症状不明显，无糖尿病神经及血管并发症。
1.3治疗与转归采用保肝、降黄、利尿、对症支持治疗及胰岛素治疗，好转出院78例，肝功能各项指标基本恢复正常，血糖控制在空腹血糖6～7.5mmol/L，尿糖、尿酮体呈阴性，4例无好转出院，8例治疗无效死亡。
2护理对策
2.1病情观察本组病人肝病症状重，肾功能异常、电解质紊乱，同时合并糖尿病。因此，病人表现的症状要从多方面分析。密切观察病情变化时应注意:(1)有无肝性脑病的前驱症状，主要表现在性格和行为改变，如:烦躁不安、嗜睡、扑翼样震颤、肝臭等异常表现。(2)有无酮症酸中毒的前驱症状，病人往往表现有多尿、口渴、多饮、乏力、疲劳等原有糖尿病症状加重。(3)有无低血糖反应，因低血糖首发症状往往有精神状态的改变，表现为疲乏、心慌、出冷汗，甚至休克，因此在护理过程中，除了观察血压、脉搏、体温外，还应重点观察病人的神志、意识变化，尿量，呼吸的深度及气味等。一旦有异常情况发生应立即报告医生，及时抢救病人。
2.2血糖监测该组病人均为肝硬化合并糖尿病病人，血糖增高，护理中必须意识到做好病人血糖监控的重要性，熟练掌握快速血糖仪的使用和注意事项。严密监测，一般为晨起空腹，三餐前30min，三餐后2h和睡前血糖监测，当血糖数值出现升高或降低时要及时通知医生，给予及时处理。
2.3药物和胰岛素治疗的护理本组病人中单纯应用饮食控制及口服降糖药物治疗者，血糖较治疗前下降21.2%;应用胰岛素治疗者血糖较治疗前下降60%;虽然肝硬化病人对外源性胰岛素敏感性差，但与口服降糖药物相比，仍以胰岛素的治疗效果为优，且可避免口服降糖药物的肝脏损害的副作用。
肝硬化病人消化道症状重，食欲差，胃肠道不能摄取足够的营养，同时还存在低蛋白血症，不利于肝细胞的修复，加重水肿。必须给予高热量、高营养物质，低糖食物，才有利于肝细胞损伤的修复，减轻水肿。临床多采用静脉营养治疗。护理中应注意:(1)合理安排输液种类、顺序和速度。血浆及人血清蛋白等液体在输入足够热量后再输入，以避免作为能量消耗。注意控制静脉输液的速度和总量。(2)静脉滴注胰岛素时，加药要准确，均速滴入。皮下注射时宜先在皮肤疏松部位，有计划按顺序轮换注射，以防注射部位组织硬化，脂肪萎缩影响胰岛素的吸收，注射部位消毒应严密以防感染。(3)注意观察药物的疗效及不良反应，如低血糖反应、变态反应等。同时，教会病人及家属注射胰岛素，告诉注射胰岛素的注意事项，讲解治疗对疾病的重要性，使患者积极配合药物治疗。
2.4饮食护理饮食是肝硬化与糖尿病的最基本疗法，但本组病人12例出现肝性脑病，饮食控制主要根据肝硬化病情，对于有昏迷倾向和血氨增高的病人应限制蛋白质的摄入，可给予静脉输入葡萄糖、复方氨基酸、血浆等，也可经胃管输注高营养物质。神志清醒者鼓励经口进食，护士应与营养师、病人及其家属一起制定个体化的饮食治疗计划。根据病情，按病人身高、体质量、年龄、性别计算每日所需总热量，三餐热量分配为1/5、2/5、2/5，必须准确定量称重供应。除食谱外，病人不要随意增添或更换食物。本组病人消化道症状重，食欲差并且用胰岛素治疗，要求病人按时按量进餐。如果病人餐后呕吐或进食量少时，应注意加餐，并及时报告医生。定时监测血糖，结合血糖水平及时调整胰岛素的用量。
2.5注意加强心理护理肝硬化合并糖尿病病人，两种疾病终身并存，常年服药，病情迁延反复及长期的饮食控制使患者心理负担重、易产生焦虑、抑郁等不良情绪。护士应多关心疏导病人，关心体贴病人，耐心倾听病人的痛苦、不满，了解情绪产生的原因。安慰病人，嘱病人合理休息，采用均衡饮食，以摄取足够的营养，保持心情愉快，鼓励与他人交往。告知病人使疾病加重的诱因，有效地减轻焦虑、抑郁，增强对疾病的自我控制和治愈疾病的信心。
2.6加强基础护理，预防继发感染肝硬化合并糖尿病，由于长期的肝脏慢性活动炎症过程对机体免疫防御功能影响，剩余的肝脏储备能力差，而频繁接受医疗操作又增加医源性感染的发生率[2-3]。因此，预防感染是护理工作的重要环节，护士要根据病人病情和自理能力提供主动、恰当、周到的服务。(1)保持病房空气新鲜，每日室内空气消毒2次，定期进行室内空气培养。(2)做好皮肤护理，病人皮肤干燥、搔痒。每日应温水擦浴并更衣，及时修剪指甲，以免抓破皮肤而感染。(3)本组病人均有腹腔积液，要定时翻身叩背，保持床褥平整、干净，防止褥疮的发生。(4)根据病情指导病人早晚用软毛刷刷牙或做口腔护理，进食后要漱口，保持口腔清洁，注意足部护理。每日用温水洗脚。如发现有感染及时报告医师并给予合理的处理。(5)尽量避免损伤皮肤黏膜完整性的治疗和处置，必要的诊疗操作需减少创伤，并严格清洁、消毒，认真执行无菌和隔离规范。
2.7做好出院指导及回访工作肝硬化和糖尿病均为慢性疾病，需要患者坚持终生治疗。因此，要加强出院指导及回访工作。护士让病人和家属掌握疾病的基本知识，学会各项基本操作，如用简便仪器测血糖、尿糖，掌握饮食治疗的具体措施，使用保肝、降血糖药物的注意事项。掌握肝性脑病前兆的观察及低血糖处理方法，学会胰岛素计量计算法及注射技术，护士把所有的出院指导形成书面文字，交给病人及家属，并要求一周一次电话回访，监督病人执行情况，了解病人病情，告知病人出现不适及时就诊。
总之，肝硬化病人，由于肝功能严重损害，容易并发肝昏迷，同时合并糖尿病，又容易出现血酮体升高，尿酮体阳性，病情极为复杂，护理难度大，因此临床护士要掌握此病的护理重点和对策，加强相关疾病的学习。在护理肝硬化病人的同时，要注意提高预防糖尿病、控制血糖、预防感染的意识，制定针对性的个体化的护理方案。从而提高肝硬化合并糖尿病病人的治疗和护理的效果和水平。
参考文献
[1]张霞.肝源性糖尿病的研究进展[J].中华肝脏病杂志，2002，10(6):476.
[2]贾金素.乙型肝炎病人的心态分析及护理中的健康教育[J].河北医药，2006，28(12):1214.
[3]刘德恭.重症肝炎的临床表现与治疗[J].中西结合肝病杂志，2002，12(3):183-184.