程世杰（山东菏泽市立医院妇产科274031）
【摘要】目的探讨综合干预在计划分娩中的临床应用。方法选择初产、单胎、足月妊娠、头位未破膜、无异常并发症的产妇200例随机分为两组。研究组在不同时相进行一系列干预，包括低位小水囊、人工破膜、静推安定和654-2联合钙剂使用，产妇采取相应体位、徒手扩张宫颈、徒手旋转胎头对照组只给予催产素静滴，余不加任何干涉。结果研究组100例中，日间分娩96例，占96.00%，对照组49例，占49%，(P<0.01)；研究组平均总产程(5.93士1.71)h，对照组(9.47士2.43)h，(P<0.01)；研究组产后出血2例，发生率2.00%，对照组14例，占14.00%，(P<0.01)。研究组新生儿窒息3例，轻度窒息2例占2.00%，重度窒息1例，占1.00%，无新生儿死亡；对照组：轻度窒息6例，占6.00%，重度窒息8例，占8.00%，死亡2例，占2.00%，(P<0.01)。研究组22例进入活跃期后为枕横(后)位干预后1例持续枕后位行剖宫产术其他均在不同时期转成枕前位经阴顺娩。对照组8例手术产（3例剖宫产，5例阴道手术产），手术指征为枕横（后）位3例，持横位并胎儿宫内窘迫2例，胎儿宫内窘迫3例。两组均无严重宫颈、会阴、阴道裂伤。结论产程中综合干预安全、易行、有效。
【关键词】产程计划分娩干预性研究钙剂使用
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）48-0037-02
近年剖宫产率呈逐年上升趋势，术后的远期并发症如疤痕妊娠问题愈来愈引起妇产科界的高度重视，降低剖宫产率成为热点问题之一，而足月妊娠计划分娩目前仍以催产素为主，但因使用不当引起并发症者也时有所见。所以，选择一种安全，且使用方便的有效计划分娩方法，仍具有重要的临床意义。我院将综合干预用于足月妊娠计划分娩，获得良好的效果，现将观察结果报道如下。
1临床资料
1.1研究对象
自2009年1月一2013年1月，我院对200例单胎、头位、足月妊娠及无内、外科合并症的初产妇，无规律宫缩及胎膜早破，因过期妊娠、胎盘老化需行计划分娩者，排除头盆不称、骨产道异常、前置胎盘等计划分娩禁忌症，无应用水囊、催产素禁忌症者，随机分两组：综合干预组100例和单纯催产素组100例。各组间年龄、孕周及宫颈成熟度评分比较均无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2研究方法
研究组均先与孕妇及家属说明计划分娩的安全性及意义，征得同意并鉴字后，于上午8点进入待产室，常规静推10%葡萄糖酸钙20ml,常规外阴阴道消毒后，避开胎盘附着处，放置气囊导尿管入宫腔，以50一80ml生理盐水注人水囊后扎紧水囊管，轻轻往外牵引，使水囊持续作用于宫颈内口，静滴0.5%浓度的催产素滴速从8-10滴/分开始随时调节浓度及滴速至出现规律有效宫缩后维持，给予安定lomg静推，静推安定后嘱产妇卧床30min,以免下床走动摔倒。水囊自脱后，宫口开大4cm，于宫缩间歇期行人工破膜，同时静推654-210mg破膜后注意查清胎方位，发现枕横（后）位者，嘱产妇采取胎背向上卧位，枕横位采取对侧侧卧位，枕后位采取对侧侧俯卧位，徒手扩张宫颈于宫口开大5-6cm后，对无宫颈水肿者于宫缩时将宫颈上推并向两侧扩张，并令产妇屏气施加腹压，对有宫颈水肿者，用2%利多卡因5ml+阿托品1mg局部封闭。于宫口开全或近全时对枕横（后）位者于宫缩间歇期一手在阴道内向枕前位方向旋转胎头，另一手于腹部推移胎体以协助旋转。对照组只给予催产素静滴，余不加任何干涉。
2结果
2.1分娩时间
研究组100例中，日间(下午7时前分娩)96例，占96.00%，对照组49例，占49%，两组间差异有显著性(P<0.01)
2.2产程时间
研究组平均总产程(5.93士1.71)h，对照组平均总产程(9.47士2.43)h，两组间差异有显著性(P<0.01)
2.3产后出血率
研究组产后出血2例，发生率2.00%(产后出血指胎儿娩出后24h内出血量超过500ml者)，对照组产后出血14例，占14.00%，两组间差异有显著性(P<0.01)。
2.4新生儿窒息情况
研究组共发生新生儿窒息3例(出生后1minApgar评分小于等于7)，新生儿窒息率3.00%，其中轻度窒息(Apgar评分4分一7分)2例占2.00%，重度窒息1例，占1.00%，无新生儿死亡；对照组：轻度窒息6例，占6.00%，重度窒息8例，占8.00%，死亡2例，占2.00%，两组间差异显著(P<0.01)。
2.5手术产率
研究组22例进入活跃期后为枕横（后）位干预后1例持续枕后位行剖宫产术其他均在不同时期转成枕前位经阴顺娩。对照组8例手术产（3例剖宫产，5例阴道手术产），手术指征为枕横（后）位3例，持横位并胎儿宫内窘迫2例，胎儿宫内窘迫3例。两组均无严重宫颈、会阴、阴道裂伤
3讨论
3.1计划分娩的重要性
计划分娩的主要目的是降低婴儿发病率及围产儿病死率，白天分娩医务人员最多，精力最充沛，辅助科室均上班，监护能更仔细，可以及时发现胎儿宫内窘迫，对新生儿窒息则可投人较多人力抢救，本组发生新生儿窒息3例，其中重度窒息1例，因抢救及时措施得力，均避免了新生儿死亡，充分说明计划分娩的必要性和重要性。
3.2低位小水囊的作用
水囊置于宫壁和胎膜之间，囊内注人一定量的生理盐水，持续作用于宫颈内口及子宫下段可产生机械性刺激作用、以及前列腺素作用，可促进宫颈成熟，诱发和引起子宫收缩[1]。置于宫壁和胎膜之间的水囊，可直接刺激子宫壁引起宫缩;水囊置人处胎膜剥离、蜕膜变性，使局部前列腺素产生和释放增加，诱发有效宫缩;注人生理盐水的水囊使子宫腔膨胀，引起垂体后叶催产素释放增加，可引起子宫收缩;水囊持续作用于宫颈内口、导尿管置于宫颈可促进宫颈成熟，使宫颈管软化、扩张。
3.3人工破膜
人工破膜可解除前羊水的反作用力使宫颈阻力降低，有利于先露下降，胎头直接压迫子宫下段宫颈旁神经，反射性使内源性催产素释放增加，进一步加强宫缩且可减少催产素用量[2]。
3.4催产素的应用
50年代DuVigneud首次合成了催产素，因而获得了诺贝尔奖，从此产科有了一种较纯的促子宫收缩药物，用于临床引产及催产，但由于每个孕妇对催产素的敏感性差异很大，所以即使低浓度仍能出现过强宫缩，甚至子宫破裂，危及孕妇及胎儿生命[3]。通过临床观察我们体会，只要严格掌握应用催产素的适应症并在应用过程中由专人监护，根据宫缩情况随时调节其浓度及滴速，宫缩过强的发生是可以避免的。由于催产素的正确应用，本文平均总产程明显缩短，剖宫产，产后出血及新生儿窒息发生率均明显降低，无1例子宫破裂发生。
3.5安定的应用
安定可选择性的作用于子宫颈，使其平滑肌松驰在有效的子宫收缩力作用下，促进宫颈口扩张加速，提高子宫收缩力，使产程减短，减少产力异常并发症，增加自然分娩率。尤其是分娩活跃期应用，可明显选择性地使宫颈肌纤维松驰，宫口迅速扩张，但可使产后出血量增加[4]。我们体会:胎儿娩出后应加大催产素剂量可减少产后出血量[5]。
3.6654-2的应用
是阻断M-胆碱受体的抗胆碱药，可使平滑肌明显松弛。在产程中静推654-2加速产程的主要机理是解除宫颈平滑肌痉挛，扩张血管，改善局部微循环，使宫颈胶原纤维活性增强，排列疏松，宫颈软化，加快宫颈口扩张。654-2副作用，用药后感口干面红，胎心率加快，15-20min逐渐好转。
3.7钙剂的应用
提高催产素的敏感性，有效提高子宫收缩力，宫缩强度增加，促进宫颈扩张，同时预防产后出血。孕妇缺钙现象很普遍，缺钙不仅可导致妊娠并发症的发生，造成不良结局，而且是宫缩乏力的主要诱因，使产程阻滞，难产率升高。
3.8产妇的体位、徒手扩张宫颈、旋转胎头的应用
因枕横（后）位有难产倾向，手术产率高，对进入活跃期后处枕横（后）位者，指导产妇采取侧卧或侧俯卧位，利用胎儿重力，羊水浮力，子宫间歇收缩的合力作用使胎头在下降过程中渐转至枕前位[6]。对宫口开全或近全时仍处枕横（后）位者，于宫缩间歇时一手在阴道内徒手将胎头向枕前位方向旋转，另一手于腹部推移胎体协助旋转成枕前位[7]。本文研究组进入活跃期时22例为枕横（后）位，经上述处理只有1例持续枕后位行剖宫产术，其余均在不同时期转为枕前位经阴顺娩降低了手术产率。
综上所述，由于水囊的机械性刺激作用及钙剂，前列腺素等综合作用，在增强子宫收缩力的同时，加速了宫颈的成熟过程、使宫颈成熟与产力的增加协调一致，催产素、安定、654-2三药合用具有镇静，镇痛作用，能消除产妇的紧张恐惧心理，使子宫颈口平均扩张速度明显加快，使盆底组织及阴道和肛门括约肌松弛，从而降低先露下降的阻力，缩短了产程。本文结果显示，经过多种措施综合干预，产妇活跃期、第二产程时间明显缩短，手术产率及新生儿窒，可以更好的集中管理产妇，尽可能使分娩白天完成；可以缩短产程，降低手术率；可以更好的监护产程，减少分娩中的意外，提高分娩的安全性，简单易行、有效、宜于在计划分娩中推广，有较好的社会效益和经济效益。
参考文献
[1]曹泽毅主编.中华妇产科学下册.北京:人民卫生出版社，2000：2598.
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