（1、枣庄市妇幼保健院生殖医学中心山东枣庄277000；2、山东中医药大学第二附属医院山东济南250011；3、山东中医药大学山东济南250011）
摘要：子宫内膜容受性是影响胚胎种植的重要因素之一，临床上多种疾病均可引起子宫内膜容受性下降，影响的原因及机制也不同。中医根据不同疾病发病机制不同辩证论治，治疗以中药为主，结合针刺和腔内理疗可有效的调节改善子宫内膜从形态到分子到基因的一系列异常，可有效改善不同疾病的子宫内膜容受性。本文归纳整理了最近几年中医药提高不同不孕患者子宫内膜容受性的方法及机制，并展开简要的分析和探究，愿为其治疗提供一定的理论依据。
关键词：中医药；子宫内膜；容受性；不同疾病
[中图分类号]R271[文献标识码]A文章编号：
目前随着不孕患者人数的不断增加，不孕症已引起国内外的重视，近年来研究发现胚胎着床障碍是影响成功与否的关键性问题。子宫内膜容受性降低导致胚泡着床障碍，进而影响受孕。临床上多种疾病均可引起子宫内膜容受性下降，不同疾病患者降低子宫内膜容受性的原因及机制也不同，研究发现子宫内膜异位症(Endometriosis,EMs)、多囊卵巢综合征（PCOS）、黄体功能不全(lutealphasedefect,LPD)、输卵管积水、促排卵药物等均导致子宫内膜容受性下降。目前西医治疗主要以口服或外用阿司匹林、补佳乐、万艾可、生长激素等药物为主，辅以子宫内膜微创术等，但效果并不理想。
子宫内膜容受性下降在中医当属“不孕”范畴，子宫内膜容受性即胞宫受纳阳精和胚胎的状态。胞宫具有受纳阳精和胚胎的作用,正常精液成功射入胞宫,需要胞宫具有良好的状态才能顺利受孕,宫内肉多湿盛则淹没精液,宫内阴枯火炽则灼炼精液,宫寒则冰冻精液。肾主生殖,肾气盛为生殖根本,精、血、气为孕育的物质基础。中医根据不同疾病发病机制不同辩证论治，治疗以补肾填精、益气养血活血中药为主，佐以温肾、滋肝、清热之剂等，结合针刺和腔内理疗可有效的调节改善子宫内膜的一系列从形态到分子到基因的异常,，增加子宫内膜厚度及子宫血流量，促进子宫内膜发育，改善相关生物活性因子的表达等，提高子宫内膜容受性，提高妊娠率。中医药治疗可有效改善EMs、PCOS、LPD、输卵管积水、促排卵等患者的子宫内膜容受性。
1、中医药改善子宫内膜容受性作用机制子宫内膜容受性是受多因素多层次调控的复杂过程,具有严格的时空特异性。子宫内膜容受性异常患者的在位内膜存在从形态到分子到基因的一系列异常改变，可从诸多指标上反映出来。随着现代科学技术的发展，研究发现中医药可以通过有效的调节改善子宫内膜从形态到分子到基因的一系列异常,改善子宫内膜容受性，增加临床妊娠率。首先，在形态学上，子宫动脉血流情况、子宫内膜厚度、类型、容积及胞饮突均是作为子宫内膜容受性的重要标志物[1]。调经孕育方药可显著增强子宫内膜分泌活性和增殖活性及内膜组织功能，改善子宫内膜感受态[2]。丁彩飞等[3]等研究发现中药能显著降低子宫内膜螺旋动脉血流指数，增加子宫内膜血流及因克罗米引起的抗雌激素作用的内膜厚度，改善子宫内膜容受性。其次，在分子生物学方面，研究发现，人体自分泌、旁分泌及多种细胞因子的综合作用调节子宫内膜容受性【4】，许多生物小分子物质作为子宫内膜容受性的重要评价指标的存在于子宫内膜上，参与受精卵的定位、黏附。例如，研究发现基质金属蛋白酶-9、降钙素、胎盘蛋白、胰岛素样生长因子系统、雌激素受体和孕激素受体等发现均与子宫内膜容受性相关。中药可调节多种活性蛋白、细胞因子的功能，改善整合素β3mRNA和蛋白水平，改善克罗米芬对子宫内膜容受性的影响，增加子宫内膜雌激素受体和孕激素受体等来改善子宫内膜容受性、妊娠率。最后，基因学方面研究发现，子宫内膜容受性与同源结构域基因2、核转录因子及半乳凝素-3等表达有关[5]，王翠平[6]、周彬等[7]也得出类似结论。夏誉薇等研究发现[8]，养血补肾之女贞孕育汤具有促进DNA合成、促进血管生成活性的作用。
2、中药在改善不同疾病患者子宫内膜容受性的应用
2.1中药改善多囊卵巢综合征患者子宫内膜容受性
PCOS患者存在高雄激素血症和胰岛素抵抗及雌、孕激素分泌异常等内分泌紊乱，卵泡发育不良及排卵障碍等导致黄体功能不足，子宫内膜上许多分子生物学标志物表达异常，在光镜下表现为分泌欠佳，在电镜下可看到表现为胞饮突发育不良，者影响子宫内膜容受性及胚胎着床。研究表明，MMP-2、MMP-9和TIMP-1、LIF、HoxA10、整合素αvβ3和OPN等在PCOS患者着床窗口期子宫内膜组织中的表达均降低[9][10]，ERα、ERβ表达下调，PR表达上调[11]，LIF表达减弱且分布不均匀[12]。中医认为，肾虚血瘀或痰湿是其主要病机，既往中药治疗主要集中在口服补肾活血或化痰中药等对子宫内膜上降钙素和雌、孕激素受体、整合素、LIF等影响的研究。临床研究发现，PCOS患者卵巢和子宫组织处于“血瘀”状态，组织血供不足，血液流变学、血流动力学参数指标表现不良，活血中药灌肠可改善卵巢、子宫组织的血液循环，改善子宫内膜容受性[13]。研究表明，补肾活血中药能有效的增加胞饮突在子宫内膜表面中表达[14]，改善子宫内膜容受性。
2.2中药改善黄体功能不全性不孕症患者子宫内膜容受性
LPD[15]是指分泌期子宫内膜发育迟缓或停滞,或基质和腺体发育不同步，多由排卵后卵泡形成的黄体功能不良或过早退化使孕酮分泌不足或子宫内膜对孕酮反应性降低等引起。LPD可影响受精卵种植和早期发育而导致的不孕、流产及月经失调，是影响身心健康的疾病，在育龄妇女中的自然发生率为5%，不孕症中为3.5%~10%。引起黄体功能不全的主要原因,西医认为是下丘脑-垂体-卵巢-子宫轴功能失调，中医认为是肾-天癸-冲任-胞宫功能失调。西医学认为,卵泡抑制素及卵泡刺激素分泌不足,血清泌乳素及黄体生成素分泌异常，人工流产放环后、运用促排卵药、EMs等均可引起[16]。目前西医治疗黄体功能不全性不孕主要有黄体功能替代及刺激、促进卵泡发育疗法等，中医治疗经辨证论治，以补肾益气为为主，辅以补肾理肝补脾、调补气血，以调整已紊乱的肾-天癸-冲任-子宫轴的功能。参芪寿胎丸方及二至天癸颗粒等中药可有效提高黄体功能不全性不孕症患者子宫动脉、子宫内膜血流、排卵期血清PAF、黄体中期血清雌、孕激素水平及子宫内膜LIF的表达，降低子宫内膜血流、子宫动脉血流PI及RI，提高子宫内膜容受性。
2.3中药改善子宫内膜异位症患者子宫内膜容受性
子宫内膜异位症(EMs)[17]是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位，EMs患者的在位内膜存在从基因到分子到形态的一系列异常改变,可影响生殖过程的各个环节进而引起不孕，是女性不孕的常见原因之一。EMs可通过改变子宫内膜黏附分子、细胞因子及同超微结构的表达，下调源盒基因HOXA10等影响胚胎植入，导致胚胎着床障碍。研究发现，EMs患者通过诱导促进整合素ATB3及HOXA10基因在窗口期的表达,可改善子宫内膜容受性。子宫内膜异位症在中医属于“痛经”、“不孕”及“月经不调”和“癥瘕”的范畴[18]，多由肝肾受损，胞宫、冲任受阻，气滞血瘀，瘀血离经日久成为癥瘕。其主要病理机制是“血瘀络阻”，根据兼证不同，治疗重在活血化瘀，通经活络，兼以化痰、行气、补虚、驱寒。则血脉畅、瘀血去,精血充足,冲任有养,机体阴阳平衡,增加子宫局部血液灌流量,改善子宫内膜血液循环,促进子宫内膜发育,进而提高子宫内膜容受性。活血化瘀中药在治疗EMs过程中通过调节免疫和内分泌功能，抑制血管生成等多方面作用取得良好疗效，可有效改善在位内膜存在从基因到分子到形态的一系列异常,从而提高子宫内膜容受性。研究发现，丹莪妇康煎膏能够改善子宫内膜厚度及类型,增加子宫内膜血流状态,促进胚胎着床[19]。消异方可诱导异位组织细胞进入程序性死亡，促进坏死组织细胞的剥离，激活大鼠子宫内膜中半胱氨酸蛋白酶caspase一3酶原活性，下调组织生存素(survivin)的表达[20]。
3.针灸理疗在改善子宫内膜容受性的应用
针灸理疗在改善不孕症子宫内膜容受性治疗中发挥着重要的作用，研究发现[21]针刺可有效增加子宫组织的血流供应及子宫动脉血流指数，促进子宫及内膜发育。张维怡等研究发现，针刺能显著纠正克罗米芬（CC）对子宫内膜的负面影响，改善CC促排卵治疗后的子宫内膜容受性，增加临床妊娠率[22]。何丹娟等研究发现针刺胚泡着床障碍大鼠后三里、三阴交穴位能够显著提高其子宫内膜内皮生长因子的表达、着床率及平均着床胚泡数。针刺穴位可有效上调子宫内膜内皮生长因子的表达，降低米非司酮对子宫内膜的不良影响，促进胚泡成功着床[23]。
综上所述，中医药在改善不同疾病患者子宫内膜容受性的应用中，根据不同疾病不同发病机制辨证论治，以补肾填精、益气养血活血中药为主，佐以温肾、滋肝、清热之剂等，结合针刺和腔内理疗通过有效的调节改善子宫内膜从形态到分子到基因的一系列异常,从而提高EMs、PCOS、LPD、输卵管积水、促排卵等患者的子宫内膜容受性。
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收稿日期：2015-11-08