张文勇（江苏苏州市第五人民医院江苏苏州215002）
【中图分类号】R657.3+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0080-01
【关键词】肝纤维化病因病机湿热瘀血
肝纤维化属中医“瘀血”、“胁痛”、“癥积”等范畴。通过对文献报道的研究总结，结合临床实际，本文对肝纤维化的中医病因病机做一探讨。
1湿热未尽是肝纤维化发病的始动因素
几乎大多数肝病均不同程度的具有湿热致病的基本特征，表现为腹胀脘闷、纳差、恶心呕吐、黄疸、大便粘滞不畅等症；湿热蕴结，留恋不清，可致病情缠绵不愈；湿热未尽，阻滞气血经络，日久脏腑功能失调，致使肝病迁延反复。从现代医学看，肝病迁延反复表现在肝脏病理上为肝细胞的进行性坏死、炎症及纤维结缔组织的增生。
从肝纤维化的病证来看，类似于中医学中的“癥积痞块”。明代周子干在《慎斋遗书》中记有：“痞块，肝积也，肝经湿热之气聚而成也。”目前，大量的临床和基础研究表明：湿热蕴结是慢性肝病迁延反复的主要因素。国内学者曾通过对肝病病理的探讨并总结慢性活动性乙型肝炎辨证论治的规律，发现在本病各种证型中均有湿热证的表现；通过中医辨证与肝功能检查的相关性研究，发现湿热与血清ALT的升高存在相关关系；在对慢性肝病证型与肝脏病理组织学改变的初步研究中发现，辨证属湿热未尽型的慢性活动性乙型肝炎，肝内组织学改变存在灶状、桥状坏死、嗜酸性变、肝细胞内淤胆及汇管区炎细胞浸润等典型慢性活动性肝炎的组织学特征[1]。这些说明湿热与慢性肝病迁延反复有关。
笔者认为，湿热之邪既作为慢性肝病肝纤维化发病的主要原因，同时又作为一个基本病机存在于慢性肝病肝纤维化发展过程中。在临床实践中，笔者观察到大多数本病患者都不同程度的出现脘痞、呕恶、口苦、口粘、舌红、苔黄、脉滑数等湿热征象。慢性肝病之所以病情迁延反复，发生肝纤维化的病理改变，与邪气留伏、羁留不解有着密切关系。湿为粘滞之邪，与热邪相合，阻碍气机，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。湿热致瘀是肝纤维化瘀血阻络的重要原因。《张氏医通》曰：“诸黄虽多湿热，然经脉久病，无不瘀血阻滞也。”可见湿热之邪滞留不去，必然脉损络阻。正如朱丹溪所云：“血受湿热，久必凝浊。”湿热与瘀血相互胶结为患，致使病情迁延；湿热久羁，可以化生痰浊；湿热内蕴，又能伤人阳气、耗伤阴血而进一步损伤正气。因正虚无力托邪外出，又造成湿热的长期留伏，使病情迁延不愈。可见慢性肝病肝纤维化过程中，标实本虚皆源于湿热。因此说，湿热未尽是慢性肝病肝纤维化发病的始动因素。
2瘀血阻络是肝纤维化的主要病理基础
《素问·痹论》指出：“病久入深，营卫之行涩，故不通。”慢性肝病病程长，久病必瘀。瘀血停著，结于胁下，是形成肝脾肿大变硬的主要病因病机。唐荣川指出：“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕。”瘀血作为重要的病理产物，存在于肝纤维化的各个阶段。初期血滞较轻，故有的病人除可见舌淡暗外，其他瘀血阻络征象不甚明显。随着病情进展，血瘀征象越来越明显，舌质暗红或青紫，或有瘀斑，症状多出现面色晦暗、蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大硬化、腹壁静脉曲张等。
中国医学科学院血液研究所对中医“血瘀”的本质进行了十余年的研究，认为血瘀的本质是：纤维结缔组织的增生与变性，以及微循环障碍。针对慢性肝病血瘀证的研究显示：瘀血阻滞是慢性肝病发病的主要病机。如国内外学者借助血液流变学、末梢微循环等手段观察慢性肝病患者的血液循环状况，发现均有不同程度的微循环障碍，肝血流图的结果多显示肝内动脉系统循环量减少，肝活检证实血瘀证慢性活动性肝炎的主要病理特点为肝细胞坏死和纤维组织增生。既往的研究发现，肝血瘀阻与肝纤维化密切相关，慢性肝病患者有血瘀证者可高达55.0%[2]。唐敏智用Pugh分级对68例肝硬化肝功能储备进行评估打分，并探讨其肝功能储备与中医证型演变的关系，发现肝血瘀阻是肝硬化不同发展阶段的共同病理基础，说明肝血瘀阻的发展过程中，贯穿着肝纤维化的不断形成及发展[3,4]。
笔者观察到，病情较重、病程较久、且多次复发、临床慢性肝炎早期肝硬化（代偿期）的患者，右胁刺痛、胁下积块、舌质紫暗、瘀点瘀斑等征象较为突出，B超检查显示肝脏光点密集增粗，血管走向模糊，提示血瘀的长期存在与病情加重相平行。患者除表现不同程度的瘀血证候外，也常兼有湿热证的表现。有鉴于此，笔者认为，由于外感湿热，或过食肥甘，或内伤生湿化热等因素，造成湿热内蕴，继而湿、热、瘀相互胶结，壅塞肝络，胶结难化，最终导致脏腑功能失调，是慢性肝病病情迁延反复的主要原因，表现在肝脏病理上即是肝细胞坏死、炎症和纤维结缔组织的形成和发展。
参考文献
[1]陆拯.毒邪论．人民卫生出版社，第一版，1997：22.
[2]薛焕得，刘晓艳．中医辨证论治治疗慢性活动性乙型肝炎80例临床观察．中医杂志，1998,39（8）：476.
[3]唐敏智．肝硬化肝功储备力与中医证型演变的关系．中西医结合肝病杂志，1993,3（4）：5.
[4]唐敏智．肝血瘀阻与肝纤维化关系的临床研究．中国中西医结合杂志，1997,17（2）：81.