闫艳(辽宁省抚顺矿务局总医院循环三病房辽宁抚顺113008)
【中图分类号】R720.59【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2013)29-0044-02
慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的终末阶段和致死的主要原因。目前临床上给予药物治疗使慢性心衰患者的生存期及生活质量都得到了较大的改善，但仍有相当数量的患者心功能进行性加重，预后不能改善。1年病死率高达50%以上，5年存活率与恶性肿瘤相当。目前在慢性心衰的治疗方面，无论是药物治疗还是非药物治疗都取得了不小的进展。
1.药物治疗
1.1血管加压素受体拮抗剂
心力衰竭时许多神经内分泌激素被激活，精氨酸血管加压素(AVP)是其中的一种。AVP是由脑神经垂体分泌的一种九肽，当循环血量减少，收缩压下降或血浆渗透压上升时AVP被反应性激活。心力衰竭时激活的AVP可引起血管收缩，促进左心室重塑，导致液体潴留并加重稀释性低钠血症，进而使心力衰竭恶化。
托伐普坦、利希普坦是选择性V2受体拮抗剂，能在促进心衰患者水排出的同时不影响钠、钾的排泄，且不影响肾脏血流动力学。有研究结果显示，托伐普坦的利尿作用与呋塞米相当，且不伴有尿钠增多和肾血流量下降[1]。心衰时水钠潴留同时存在，因此，托伐普坦作为仅促水排泄的药物，可能与促水钠排泄的药物联合应用更为合适。
1.2重组B型钠尿肽
当心房、心室扩张，血压升高，缺氧或肾功能不全均可刺激利钠肽的分泌[2]。BNP具有排钠利尿效应，还可扩张血管，降低体循环血管阻力。有研究结果证实，血浆BNP水平的增高与左心室射血分数受损程度密切相关，所以BNP水平可作为发现无症状左心室收缩功能不全的一个指标。
奈西利肽是重组人BNP，在2001年被美国药品食品管理局批准应用于急性失代偿性心力衰竭。因为其能够降低肺毛细血管楔嵌压，因而明显改善劳力性呼吸困难。亦有研究结果显示，人重组BNP治疗急性失代偿性心衰能促进水的排出，降低肺动脉压，增加左心室射血分数，从而改善呼吸困难，指标优于常规治疗组[3-4]。
1.3钙增敏剂
主要代表药物是左西孟旦。左西孟旦能够增加心输出量，降低心脏充盈压，但不增加心肌耗氧量，对心率无影响；能够同时扩张静脉和动脉，尤其是冠状动脉和脑血管，进而改善冠状动脉和脑的血流。
有研究结果表明，静脉输注左西孟旦作为失代偿性心力衰竭的短期治疗药物有效。即使患者已对其他正性肌力药耐受或正在应用β受体阻滞剂仍可适用，而且收缩压≥90mmHg的患者可能会获得更大益处[5]。研究证实了急性心衰患者短期应用左西孟旦能够改善血流动力学和临床症状，而且更适用于缺血性心脏病或正在应用β受体阻滞剂的心衰患者，但长期应用未能改善患者病死率。
1.4肾素抑制剂
在心衰患者中，RAAS激活会导致血管收缩和水钠潴留，并促进心室重构。肾素抑制剂能在RAAS的起始阶段就将其阻断，因而使RAAS的不利作用难以发挥。阿利吉仑是美国批准的第一个肾素抑制剂，用于治疗高血压，对心衰疗效的临床资料有限。
临床试验结果已证实，阿利吉仑有较好的扩血管和抑制钠水潴留的作用，与缬沙坦合用作用进一步增强。在心衰患者取得了较好的治疗效果，不良反应与ARB单一治疗组及安慰剂组差异无统计学意义[6]。然而，阿利吉仑能否改善心衰患者的长期预后还需要有进一步的循证医学证据。
其他药物还包括腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素(EPO)、重组人纽兰格特和新型正性肌力药物istaroxime、窦房结If电流选择特异性抑制剂伐布雷定、他汀类药物等等。但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍需进行进一步的研究。
2.非药物治疗
2.1心脏再同步化治疗(CRT)
心衰晚期常常伴有房室和(或)室内传导阻滞，导致心房、心衰不能同步，左右心室不能同步，导致血流动力学异常及预后的恶化，加重心衰。在传统起搏器的基础上，通过植入心脏静脉的左心室外膜的起搏器导线实现左右心室的同步起搏，改善心室的不协调运动，进而改善心室的泵血功能。
近年来的研究显示，在适宜的治疗人群，心脏再同步治疗能够降低患者的住院率，改善心功能，降低全因死亡率[7]。CRT现已成为部分慢性心衰的常规治疗，CARE-HF试验的有效率已达30%。最新研究表明，合并慢性房颤的心衰患者仍能从CRT中获益，尤其在双腔起搏与右室单腔起搏时更为明显。
2.2心肌收缩力调节器
心脏收缩调节器信号通过类似于心脏起搏器的装置传到心脏，并经通过起搏电极与心脏联接，其置入过程和双腔起搏器相似。有临床试验发现，采用心肌收缩力调节器治疗，能够显著提高心衰患者的生活质量和运动耐量，可以改善左室收缩功能，逆转左室结构和生化方面的重塑。
2.3机械辅助循环
机械辅助循环能够部分或完全替代心脏的排血功能，减少心脏的负荷和耗氧量，从而改善心肌代谢，提高心功能。临床常用的机械辅助有：心室辅助循环装置、主动脉内气囊反搏、增强型体外反搏等。以上机械辅助循环在改善心功能中有良好的效果。心脏机械辅助装置供应方便，无需免疫抑制剂，无急慢性排斥反应。
此外，其他还有包括心脏移植、心脏细胞性成形术、干细胞治疗及部分左室切除术等在内的非药物治疗，为处于终末期顽固性心衰的患者带来了新的希望，提供了新的治疗方法。
总而言之，慢性心力衰竭的治疗是个漫长的过程，不是单独应用某一种治疗方法就能控制及改善的。对于每个患者都要做到个体化，应用时要注意选择适当的治疗方法。随着医学技术的不断发展，慢性心衰患者的治疗方法日益增多，将为慢性心衰患者带来更大的益处。
参考文献
[1]Costello-BoerrigterLC，SmithWB，BoerrigterG，etal.Vasopressin-2-receptorantagonismaugmentswaterexcretionwithoutchangesinrenalhemodynamicsorsodiumandpotassiumexcretioninhumanheartfailure.AmJPhysiolRenalPhysiol，2006，290：273-278.
[2]JerczynskaH，PawlowskaZ.Natriureticpeptides-theirreceptorsandroleincardiovascularsystem.PostepyBiochem，2008，54：35-42.
[3]XieCL,MengSR,WangW,etal.Therapeuticeffectofrecombinanthumanbrainnatriureticpeptidefortreatmentofdecompensatedheartfailure：comparisonwithnitroglycerin.NanFangYiKeDaXueXueBao,2008,28：839-842.
[4]刘纪改，李晓鲁，王光海，等.重组人脑利钠肽对老年急性失代偿心力衰竭患者血浆脑利钠肽浓度和临床疗效的研究.中华老年医学杂志，2009,28:61-62.
[5]BocchiEA，Vilas-BoasF，MoreiraMdaC，etal.Levosimendanindecompensatedheartfailurepatients：efficacyinaBraziliancohort.ResultsoftheBELIEFstudy.ArqBrasCardiol，2008,90:182-190.
[6]PoolJL，SchmiederRE，AziziM，etal.Aliskiren,anorallyeffectiverenininhibitor,providesantihypertensiveefficacyaloneandincombinationwithvalsartan.AmJHypertens，2007,20:11-20.
[7]EpsteinAE，DiMarcoJP，EllenbogenKA，etal.ACC/AHA/HRS2008GuidelinesforDevice-BasedTherapyofCardiacRhythmAbnormalities:areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines(WritingCommitteetoRevisetheACC/AHA/NASPE2002GuidelineUpdateforImplantationofCardiacPacemakersandAntiarrhythmiaDevices)：developedincollaborationwiththeAmericanAssociationforThoracicSurgeryandSocietyofThoracicSurgeons[J].Circulation，2008,117(21)：e350-408.