王继伟
成都市金堂县第一人民医院610400
摘要：目的探讨新生儿静脉营养在危重新生儿治疗的有效性及安全性。方法回顾分析2014年1月1日至2014年12月31日给予肠外静脉营养治疗的危重新生儿的体格生长情况，发生的并发症。结果：31例高危新生儿静脉营养均有体重增长，2例体重无明显改变，出现高血糖2例，胆汁淤积1例。结论：静脉营养可促进危重新生儿体重增长，在危重新生儿的治疗中是一项安全、合并症低的有效方法。
关键词：新生儿肠道外营养；危重新生儿
新生儿肠道外营养又称静脉营养，包括部分肠道外营养（PPN）和全部肠道外营养（TPN）。它是指当新生儿不能或不能完全耐受经肠道喂养时，完全或部分由静脉供给热量、液体、蛋白质、碳水化合物、脂肪、维生素和矿物质等来满足机体代谢及生长发育需要的营养支持方法，使新生儿肠道功能得以恢复，疾病得以好转。现将33例报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
33例危重新生儿中，男19例，女14例，24例早产儿，9例足月儿，合并窒息5例，呼吸窘迫综合征8例，肺炎10例，败血症4例，颅内出血8例，NEC1例，DIC1例。均因各种原因不能经口喂养或经口喂养不能满足热量持续3d以上者，均采用静脉营养或者部分静脉营养。入院时病程0～5d，在治疗合并疾病的同时给予静脉营养，开始静脉营养的日龄1～25d；体重<1500g的14例，～2500g的13例，>2500g的6例。
1.2方法
取四肢周围静脉作为输液通道，将脂肪乳剂、氨基酸、葡萄糖、维生素、电解质和微量元素等各种营养素在无菌条件下混合于一个容器中经静脉途径输注。用电脑输液泵控制速度，24h均匀输入。并根据患儿胃肠道耐受情况，早期给予肠内喂养，记出入量，测体重等监测指标。
1.2.1肠外营养各项供给指标
1.2.1.1液体需要量见表1。
1.2.1.2热卡需要量
足月儿70-90kcal/kg.d，早产儿80-100kcal/kg.d.其中，热卡量分配为：碳水化合物占40-50%、脂肪占40-50%、氨基酸5-10%。当口服热卡为85kcal/kg.d，时停止静脉营养。
1.2.1.3葡萄糖用量葡萄糖是能量的主要来源，开始剂量为4-8mg／kg.min，按1-2mg/kg.min速度增加，最大量不超过11-14mg/kg.min，并监测血糖<8.33mmol/L.输注浓度外周静脉葡萄糖浓度<125％。
l2．1．4氨基酸选用6.7％小儿专用氨基酸，生后24小时内开始应用，从1.5-2g/kg.d开始，本组患儿均为早产儿，每天增加0.5-1g/kg.d，直到增至3.5-4g/kg.d。
1．2．1．5脂肪乳生后24小时开始使用，选用20％脂肪乳，从0.5-1g/kg.d开始，按0.5-1g/kg.d速度增加，总量不超过3g/kg.d.合并新生儿高胆红素血症的新生儿给予脂肪乳不超过1g/kg.d，直到患儿黄疸消退后逐渐增加使用量。
1．2．1.6各种电解质、微量元素和维生素
按生理需要量以及患儿具体临床情况综合考虑给予，配制于静脉营养液中。每日给钠2—3mmol/kg.d／kg，钾1-2mmol/kg.d。
1．2．1．7操作技术在无菌操作闻内，严格无菌操作，按上述剂量配制含有氨基酸、脂肪乳，葡萄糖、电解质及水溶性维生素的营养液，置于同一容器内，经同一静脉24小时匀速输入。输注完毕后该静脉营养液常规留样24小时。监测内容：测量身长、体重、头围，估计生长发育状况，以及定期检查内环境情况。
12．2胃肠道喂养
根据患儿临床症状及体征及时给予肠道内喂养，喂养成分首选母乳，无母乳者给予配方奶喂养，不足部分给予肠外营养。
2、结果
33例全部存活，在静脉营养最初3d体重不增或略有下降，下降体重不大于10%，3d后开始增长；在静脉营养期间平均每日体重增长10～25g，2例体重未增加，血常规检验白细胞计数降低，CRP正常，PCT增高，考虑感染所致，经加用抗菌素治疗后体重也有增加，故与静脉营养治疗无关，2例血糖增高，降低糖输注速度后血糖正常，并完成静脉营养治疗，1例出现胆汁淤积，给予熊去氧胆酸口服，以及逐渐增加经肠道喂养，减低氨基酸和脂肪乳的用量后，胆汁淤积好转。
3、讨论
危重新生儿由于组织损伤、坏死、血流灌注不足、细菌入侵增值及免疫反应等，使糖、蛋白质、脂肪同时被动员，细胞氧化磷酸化作用加强，同时由于神经内分泌和细胞介质的作用，使机体代谢率增加，而且危重新生儿常常伴有呼吸、消化功能障碍，较长时间不能经肠内摄取足够的能量而影响营养的补充，甚至危及生命。静脉营养通过输入足够的能量，阻断无氧代谢，限制分解代谢，保持正氮平衡，阻止内源性蛋白继续消耗，支持免疫功能，还可保证各种维生素、微量元素的补充，保持了体液平衡、电解质平衡和代谢功能的稳定性，使患儿度过各种危机生命的难关。通过本组病例的回顾分析，当新生儿不能耐受肠道营养时，完全由静脉输人各种人体所需的营养素来满足机体代谢及生长发育所需的营养支持称为全静脉营养，新生儿经口喂养摄人不足的部分经静脉补足，此称为部分静脉营养（PPN）。早产儿尽早给少量胃肠道喂养，可刺激胃肠激素释放，促进胃肠功能成熟，因此应该尽早开奶，逐渐由经口喂养代替静脉营养，对提高早产儿、极低体重儿的成活率、提高危重儿的抢救成功率、缩短康复时间非常重要。大部分患儿给胃肠外营养治疗后不仅体重增加，不同程度上也促进了原发病的康复。尽早开奶，逐渐增加奶量，进而由经口喂养替代胃肠外营养，对适应肠道内营养摄人更有利。早产儿、低出生体重儿．尤其在疾病状态下，单纯靠静脉营养很难使供热量达到130～135kcal/kg.d，所以还应结合胃肠道营养。且胃肠道营养能使胃肠道更快成熟，促进胃肠激素分泌并减少感染，缩短单纯生活能力低下患儿的住院天数。本组患儿在疾病初期以静脉营养为主，胃肠道营养为辅，病情明显好转时，逐渐以胃肠道营养为主，最后完全过渡到胃肠道营养，这两种营养方式在治疗中的相辅相成，保证了热卡的充分供应，为康复创造了条件。2例体重开始不增，是因为并发有感染所致。2例高血糖在降低糖速度后血糖正常，1例胆汁淤积在增加胃肠内喂养，减低氨基酸及脂肪乳用量后，症状好转。本组病例营养液糖浓度均<125％，末发现局部坏死，肺部疾患的患儿也未出现呼吸困难加重，说明TPN液葡萄糖浓度<12．5％相对较安全。另我们体会，在使用脂肪乳、氨基酸时，从小剂量开始，逐渐递增，严格掌握剂量，24小时均匀输人，可减少或避免高血脂、高氨血症的发生。本文33例均选用四肢周围静脉输液，我们认为其操作简单、安全、费用相对低、便于护理、家长易于接受，并避免了中心静脉营养有关的并发症，如感染、气胸、出血等。静脉营养对提高患儿治愈率，降低了死亡率，安全、有效，值得临床广泛应用。
参考文献：
[1]中国新生儿营养支持临床应用指南.临床儿科杂志，第31卷，第12期，2013年12月。1177-1182.
[2]实用新生儿学.第四版.北京：人民卫生出版社，2014年6月：91-111.