探讨在辅助生殖中应用阴道彩色多普勒超声监测卵巢及子宫血流的意义

论文摘要

目的:通过在辅助生殖中应用经阴道彩色多普勒超声成像技术（TV—CDS）动态监测卵巢基质血流、子宫动脉血流和子宫内膜（下）血流分布情况,探讨:（1）控制性促超排卵（COH）周期中卵巢基质血流、子宫动脉血流动力学变化规律。（2）D1（COH用药第1天）卵巢基质血流的搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、收缩期最大血流速度（PSV）与促性腺激素（Gn）用量和卵巢反应性关系。（3）D1卵巢基质血流PI、RI、PSV与妊娠结局的关系。（4）输卵管手术对卵巢血流及卵巢反应性的影响。（5）子宫动脉血流PI、RI与子宫内膜厚度和妊娠结局的关系。（6）子宫内膜（下）血流分布类型与妊娠结局的关系。分析评估卵巢基质血流、子宫动脉血流及子宫内膜（下）血流分布对卵巢反应性、子宫内膜容受性和体外受精-胚胎移植（IVF-ET）妊娠结局的预测能力。方法:选取2006年8月至2007年1月在广西医科大学第一附属医院生殖医学中心接受常规体外受精-胚胎移植或单精子卵细胞胞浆内注射-胚胎移植（IVF-ET/ICSI-ET）助孕的120例不孕症妇女。其中有输卵管手术史66例,无输卵管手术史54例。平均年龄30.26±2.47（23～39）岁,不孕年限4.75±2.12（1～12）年。所有患者月经规则,无卵巢手术史,基础状态监测时没有卵巢囊肿。不孕的主要原因为输卵管因素,其次为男方少弱精症。均经子宫输卵管碘油造影（hyesterosalpingography,HSG）、B型超声（B-modesonography）、腹腔镜及男方精液检查证实。排除高血压性疾病、内分泌疾病（如糖尿病、甲亢等）、子宫内膜异位症、子宫腺肌病等疾病,所有患者采用长方案行COH。指标测定:1、基础性激素测定:自然月经周期第3天抽取病人的静脉血,采用全自动微粒子化学发光免疫系统（UniCel TM Dxl 800）测量性激素。2、子宫、卵巢形态学及血流参数的测量:应用TV-CDS于COH周期D1、用药后第4天（D4）、HCG注射日(DHCG)、取卵日(DOPU)、胚胎移植目(DE1)分别测量卵泡大小、数目、子宫内膜厚度;D1、D4、DHCG、DOPU测量卵巢基质及子宫动脉血流参数PI、RI、PSV;DHCG、DET测量子宫内膜（下）血流分布类型。子宫内膜（下）血流分布类型判定A型:内膜和内膜下均有血流通过。B型:内膜下有血流但内膜没有血流通过。C型:内膜和内膜下均无血流通过。妊娠判断:胚胎移植后4-5周B超检查宫腔内见妊娠囊,或流产、异位妊娠、多部位同时妊娠,经病理检查证实有绒毛者,均为临床妊娠。本研究以临床妊娠作为是否妊娠的判断标准。结果:1、COH周期中卵巢基质血流、子宫动脉血流动力学变化规律COH周期中,卵巢基质血流阻力在周期的早期保持较高的水平,给Gn后呈下降趋势,注射HCG后有一较明显的上升,但各取样日数据差异无统计学意义。子宫动脉的血流阻力在周期的早期保持较高的水平,给Gn后呈下降趋势,注射HCG后有较明显升高,但各取样日数据的差异无统计学意义。2、D1卵巢血流参数PI、RI、PSV与Gn用量和卵巢反应性关系D1卵巢基质血流参数PI、RI与Gn用量呈正相关（r=0.309,p=0.023;r=0.575,p＜0.001）,说明D1卵巢基质血流阻抗越大,Gn用量越多。PSV与Gn用量之间无关（P=0.602）。根据用药天数长短将病人分为≤10天组,11～12天组,≥13天组三组,比较各组D1卵巢基质血流参数,PI、PSV差异无统计学意义,RI差异有统计学意义（P＜0.05）。D1卵巢基质血流参数PI、PSV与年龄、基础FSH水平、基础窦卵泡数、DHCG≥14mm卵泡数、获卵数无关（P＞0.05）;RI与基础FSH水平和基础窦卵泡数无关,但与DHCG≥14mm卵泡数和获卵数之间呈负相关（r=-0.53,p＜0.001;r=-0.319,p=0.019）,与年龄之间呈正相关（r=0.435,p=0.001）。根据获卵数将患者分低反应组、正常反应组和高反应组,比较三组D1卵巢基质血流参数发现:PI、RI、PSV在三组病人中存在显著差异（P＜0.05）,说明随着PI、RI逐渐降低,PSV逐渐增高,卵巢反应性增高。3、D1卵巢基质血流参数PI、RI、PSV与妊娠结局的关系按妊娠与否将病人分为妊娠组与非妊娠组,两组的D1卵巢基质血流参数PSV无差别（P=0.099）,妊娠组的D1PI、D1RI则低于非妊娠组（P＜0.05）。根据D1PI值高低将病人分为两组:≤0.85和＞0.85后,两组的种植率和妊娠率分别为41.2%、70.8%和20.3%、30.0%,差异均有统计学意义（P=0.017;P=0.003）。4、输卵管手术对卵巢基质血流及卵巢反应性影响按输卵管手术史将病人分为单侧输卵管手术组、双侧输卵管手术组和双卵巢D1RI、DHCGRI高于健侧卵巢（P＜0.05）,DHCGPSV低于健侧卵巢（P＜0.05）;双侧手术组DHCGPSV低于双侧未手术组（P＜0.05）。比较基础窦卵泡数,DHCG≥14mm卵泡数以及获卵数,单侧手术组术侧卵巢少于健侧卵巢（P＜0.05）,双侧手术组少于未手术组（P＜0.05）。5、子宫动脉血流参数PI、RI与子宫内膜厚度和妊娠结局的关系DHCG子宫内膜厚度与当日子宫动脉血流参数PI、RI不相关。根据DHCG子宫内膜厚度将病人分为≤7mm组,8～13mm组,≥14mm组三组,比较各组间DHCG子宫动脉血流参数PI、RI,差异无统计学意义。按妊娠与否将病人分为妊娠组与非妊娠组,比较妊娠组与非妊娠组D1和DHCG子宫动脉血流参数PI、RI,差异无统计学意义。6、子宫内膜（下）血流分布类型与妊娠结局的关系按照子宫内膜（下）不同的血流分布类型（A、B、C三型）将病人分为相应的A型组、B型组和C型组三组。比较DHCG和DET三种不同的子宫内膜（下）血流分布类型之间的妊娠率,DHCGA、B、C三组妊娠率分别为66.7%、42.1%和18.2%,差异有统计学意义（P=0.023）,DETA、B、C三组妊娠率分别为65.4%、50.0%和18.8%,差异有统计学意义（P=0.013）。DHCGA组和C组,B组和C组子宫内膜厚度之间差异有统计学意义（P=0.001,P=0.024）,DET三组子宫内膜厚度之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论:1、Gn的应用改变了自然周期中卵巢基质和子宫动脉的血管阻力变化趋势,使得COH周期中不出现排卵前血流阻力的大幅度下降,而这是发生排卵的一个重要标志,因此在COH周期中不易发生自然排卵。2、D1卵巢基质血流指数RI、PI是预测卵巢反应性的有效指标,随着RI、PI的升高Gn用量增多,获卵数减少。提示对于D1卵巢基质血流RI、PI过高的患者可以考虑加大Gn用量或者应用改善卵巢血供的药物以提高卵巢反应性,反之则应减少Gn用量以防止OHSS的发生。3、D1卵巢基质血流指数RI、PI可以较好的预测IVF-ET结局,当PI≤0.85时,种植率和妊娠率高达41.2%和70.8%。而当PI＞0.85时,种植率和妊娠率则剧减至20.3%和30.0%。提示当D1PI≤0.85,可以适当减少移植胚胎的数目,可在保持妊娠率不变的同时减少多胎妊娠的发生。4、输卵管手术会影响卵巢基质血流,导致卵巢血供减少,从而降低卵巢反应性。因此,对有输卵管手术史行IVF-ET患者,在COH周期中可考虑加大Gn用量;对输卵管积水拟行IVF-ET,行预防性输卵管手术的患者,必须在对卵巢功能进行确切评估后再做决定;在行输卵管手术时,应尽量缩小手术范围;若输卵管与卵巢粘连,分离粘连时也应尽量避免损伤卵巢血运。5、子宫动脉血流参数RI、PI与内膜厚度及妊娠结局均不相关,不能有效预测IVF-ET结局。6、DHCG和DET能检测到内膜（下）血流患者的妊娠率显著高于未检测到血流患者。说明子宫内膜（下）血流能较好预测IVF-ET结局。因此对于内膜（下）血流较差者可以考虑应用改善内膜血供的药物以提高内膜容受性。

论文目录

• 一、探讨在辅助生殖中应用阴道彩色多普勒超声监测卵巢及子宫血流的意义
• 1.主要缩略语
• 2.中文摘要
• 3.英文摘要
• 4.前言
• 5.材料和方法
• 6.结果
• 7.讨论
• 8.结论
• 9.参考文献
• 二、综述:超声技术在辅助生殖中的应用
• 正文
• 参考文献
• 三、致谢