单勇
（四川省长宁县人民医院四川宜宾644000）
【摘要】目的探讨腹腔镜下输尿管切开取石术在治疗输尿管结石的疗效和安全性。方法回顾性分析103例腹腔镜输尿管切开取石术患者的临床资料，其中男性71例，女性32例，左侧47例，右侧56例。结果手术均取得成功，手术时间30～115min，平均50min。术中术后均未输血，术后平均住院时间7d。随访3～6月，未出现并发症。结论腹腔镜输尿管切开取石术安全有效，具有创伤小、术后恢复快，结石取尽率高。
【关键词】腹腔镜输尿管结石输尿管切开取石
【中图分类号】R693+.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0104-02
Clinicalapplicationofureterolithotomysurgeryinretroperitoneallaparoscopic
ShanYong
(People’sHospitalofChangningCountyinSichuanProvinceGeneralSurgery,SichuanYibin644000)
【Abstract】Objective:Discussiononefficacyandsafetyinthetreatmentofureteralcalculiwithureterolithotomylaparoscopicsurgery.Methods:Retrospectiveanalysisof103cases‘clinicaldatasacceptedlaparoscopicsurgeryureterolithotomy.Male71cases,female32cases,47casesoftheleftside,therightsideof56cases.Results:Theoperationsweresuccessful,theoperationtime30～115min,average50min.Patientswerenotacceptedbloodtransfusionintraoperativeandpostoperative,meanpostoperativehospitalstay7days.3to6monthsfollow-up,withoutcomplications.Conclusions:Laparoscopicsurgeryureterolithotomyissafeandeffective,withlesstrauma,fasterrecovery,higherrateofremovalstones.
【Keywords】laparoscopyureteralcalculiureterolithotomy
开放性输尿管切开取石术是治疗输尿管结石的传统手术方式，我院自2009年6月～2013年6月采用后腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石患者103例，疗效满意。现报告如下：
1.资料与方法
1.1临床资料
本组103例。男性71例，女性32例；年龄28～70岁，平均(44．8士14．3)岁。均有反复发作的患侧腰痛史，病程2～15个月。左侧47例，右侧56例。均为阳性结石，术前经B超、腹部平片(KUB)、静脉肾盂造影(IVP)、CT等检查确诊，结石直径1.5cm～2.5cm，结石平面以上输尿管扩张积水，肾盂有不同程度积水。有体外冲击波碎石术(EwSL)失败史者75例，其余病例未经其他治疗。
1.2手术方法
术前常规行x线摄片结石定位。术晨留置导尿，气管插管全身麻醉，健侧卧位。经患侧腋后线12肋下（B点）作长约2.5cm的切口，切开皮肤、皮下，用血管钳钝性分离撑开肌层及腰背筋膜，进入腹膜后间隙，用食指伸入腹膜后间隙将腹膜推向腹侧，经切口置入自制球囊扩张器，球囊内注入生理盐水500～600ml，保留约3～5min后取出球囊。在手指引导下分别于腋前线肋缘下（C点）、腋中线髂嵴上方（A点）穿刺置入Trocar，经腋后线切口置入Trocar。用7号丝线全层缝合腋后线切口两针以防止漏气。CO2人造气腹，保持14～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)压力。经腋中线Trocar放入腹腔镜，在腹腔镜监视下，经腋前线、腋后线Trocar放入分离钳、吸引器或电凝钩。先清除腹膜外脂肪，切开Gerota筋膜，沿腰大肌或肾下极分离寻找输尿管，输尿管直径由扩张变为正常处确定结石位置，将结石段输尿管显露出来，切开输尿管，完整取出结石。按照术前测得的结石上下输尿管的长度，在导丝引导下或输尿管导管引导下置入双J管。用4～0可吸收线间断缝合输尿管切口。术后常规留置创腔引流管一根。
2.结果
本组103例均成功手术取尽结石。手术时间30～115min，平均50min。术中出血量10～50ml，平均15ml。术后第1半天即下床活动。术后3天拔除创腔引流管。术后6天拔除尿管。术后6～8d出院，术后平均住院时间7天。术后13例皮下气肿未作特殊处理，2天后自行消失。无伤口感染、高碳酸血症及漏尿等并发症发生。术后3～4周拔除双J管。103例术后随访3～6个月，B超及IVU检查证实患侧肾积水消失或明显减轻，无输尿管狭窄。
3.讨论
输尿管上段结石的治疗方法主要包括体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜取石术(URL)、经皮肾微穿刺造瘘取石术(MPCNL)、开放或腹腔镜输尿管切开取石术。体外冲击波碎石是治疗输尿管结石的首选方法，但对病程长、结石大，或并发结石周围输尿管病变者疗效不确切[1]。输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管上段结石具有微创、安全、成功率高、术后住院日短、康复快等特点,结合ESWL术,是治疗输尿管上段结石较理想的方法[2]。具体选择哪种手术方式，应根据患者的具体情况(结石的部位，大小，梗阻的时间，是否有狭窄和感染，肾功能等)和医院的条件综合考虑，选择最佳的治疗方案[3]。基层医院由于缺乏输尿管镜、经皮肾镜等设备，无法开展输尿管镜取石术(URL)和经皮肾微穿刺造瘘取石术(MPCNL)，开放或腹腔镜输尿管切开取石术仍是除体外冲击波碎石外，输尿管结石的主要治疗方式。传统的开放手术虽然疗效确切，但创伤大，住院时间长，术后恢复慢。腹腔镜具有可多角度观察、放大手术野等优势，手术操作精确，分离解剖仔细，可以减少术中出血和损伤，并发症相对少。与开放手术相比较，具有疗效肯定、手术创伤小、出血少、住院时间短及术后恢复快，切口美观等优点，更容易被患者所接受。腹腔镜对嵌顿性较大输尿管上段结石因结石清除率高，并发症少，安全有效，可作为嵌顿性较大输尿管上段结石的首选治疗方法[4]。有后腹腔手术史者，由于肾脏、输尿管周围粘连严重，分离困难，应选择开放手术。
腹腔镜下输尿管切开取石术包括经腹腔途径和经腹膜后途径。经腹腔途径手术具有空间大，解剖标志清晰等优点，早期均采用经腹腔途径手术。经后腹腔手术操作空间相对狭小，周围脂肪多，对技术要求高，但由于肾脏为腹膜后器官，泌尿外科医生对这一手术路径较熟悉，可迅速进人手术野，不进入腹腔，可以减少对胃肠功能的干扰、腹腔内脏器的损伤和污染等，经后腹腔途径已经被越来越多的泌尿外科医师所采用。本组病例采用经后腹腔手术均取得成功，无并发症发生。笔者认为，后腹腔虽然空间狭小，但只要积累一定的手术经验，完全能满足手术暴露和操作要求。
我们体会：①术前应常规摄X线片结石定位片确定结石位置；术中以腰大肌为解剖标志，在腰大肌前方纵形切开Gerota筋膜，在肾下极平面、腰大肌前方迅速找到输尿管，以缩短手术时间，减少出血和并发症的发生。②分离输尿管应尽量由上向下分离，以防止结石移位；③术中常规安置双J管内引流，以及严密的缝合可减少术后漏尿的发生。
总之，后腹腔镜输尿管切开取石术安全有效，具有创伤小、术后恢复快，结石取尽率高的优点，但对术者腹腔镜技术的要求高，不易掌握，仍为有创手术，可以取代开放性输尿管切开取石术，不应作为治疗输尿管结石的首选。
参考文献
[1]程德志,杨志坚,郭文邦.等.输尿管镜电子动能碎石182例报告[J].临床泌尿外科杂志，2004.19（7）:396-397.
[2]许云飞,黄国华,巢月根.等.输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的临床研究.同济大学学报(医学版)2006(02):60-62.
[3]蒋宏毅,赵洪青,吴洪涛,朱梁,赵晓昆,张选志,刘任:后腹腔镜下输尿管切开取石治疗输尿管上段结石69例报告.中南大学学报(医学版)2011(08):791-793.
[4]洪战锋.后腹腔镜下输尿管切开取石术与输尿管镜下气压弹道碎石术治疗嵌顿性较大输尿管上段结石的比较.中国医药指南,2012,10:22-23.