中南大学湘雅医院湖南省长沙市410008
【关键词】结肠镜检查；口服洗肠；肠道准备；综述文献
结肠镜检查在大肠癌的普查中已成为世界公认的“金标准”[1]。中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）中提到，一种理想的结肠镜肠道准备方法应该具有以下特点：（1）能短时间内排空结肠的粪便；（2）不引起结肠黏膜的改变；（3）不会引起患者不适，依从性好；（4）不导致水电解质的紊乱；（5）价格适中［2］。肠道准备是结肠镜检查的重要前提，而不充分的肠道准备将使结肠镜进镜时间延长，疾病漏诊率上升[3]，并发症发生率及患者医疗费用增加[3]。就如何结合患者个体情况实施个性化肠道准备，开辟肠道准备新思路，实现安全、有效、且舒适的肠道准备方法，现综述如下。
一、肠道清洁效果的判断
肠道清洁度目前较多采用波士顿（Boston）肠道准备评估量表，该计分系统易被医护人员掌握[4]，具体是将结肠分为3段，分别为右侧结肠（回盲部、升结肠）、中段结肠（横结肠、降结肠）和左侧结肠（乙状结肠、直肠），每段结肠评分为0～3分，总计9分。3分：肠道准备良好，视野清晰，不影响进镜及观察；2分：肠道准备较好，视野尚清，吸引后不影响观察；1分：肠道准备欠佳，视野模糊，影响进镜与肠壁的观察；0分：肠道准备不佳，肠壁积满糊状便或粪水。总评分：0～4分为肠道准备质量差，5～9分为肠道准备质量优良。
二、肠道舒适度的判断
舒适度目前较长采用参照美国国立卫生研究所制订的视觉模拟评分法[5]，评价患者肠道准备过程中消化道不适、饥饿感、乏力、服用泻药的心理压力、肛门疼痛和饮食改变不适、腹胀腹痛、恶心呕吐、睡眠欠佳等的感受（0～2表示舒适，3～4表示轻度不适，5～6表示中度不适，7～8表示重度不适，9～10表示极重度不适.
三、饮食准备
1.传统的饮食准备：有学者研究，得出简单的饮食指导可取得良好效果[6]，在检查前2天进食半流食，前1天进流质，检查前20：00以后禁食；这种传统的饮食准备方法，使患者机体处于饥饿状态，易发生胃排空运动延缓，消化酶分泌减少及肠上皮细胞萎缩，患者往往会出现疲乏无力、头晕、精神萎靡，同时因大便次数增多常导致机体水、电解质紊乱[7]，尤其对身体虚弱及糖尿病患者更不能承受。
2.新的饮食准备：
徐红等[7]通过对比研究认为在肠道准备过程中应用能全素肠内营养支持法，配合小剂量的泻药，可以使肠道清洁程度达到理想的效果，既避免了因禁食带来的不适，又达到了清洁肠道的目的，尤其适用于体弱多病及糖尿病患者。毛淑芳等[8]在《肠镜检查前肠道新方法探讨》中提出一种新的饮食方法，检查当日早晨进食流质，中餐进食普食，检查前正常进食，既保证患者体内有足够能量供应，又能很好的达到清洁肠道的目的。肖凤珊等[9]就进普食后行结肠镜检查的最佳时间进行过探讨，认为进普食后1～2h是行结肠镜检查的最佳时间。
四、口服清肠液
临床上常用口服清肠药物有甘露醇、硫酸镁、磷酸钠盐、复方聚乙二醇电解质散等。此外，国内一些学者也采用中药制剂进行肠道清洁，也取得了一些效果。对于儿童来说，除安全性及有效性外，还需要便于饲喂，良好口感等特点[10]。具体常用口服清肠药如下：
1..硫酸镁：硫酸镁价格低廉，肠道准备后不影响结肠黏膜颜色的观察，曾广泛采用；但它须大量饮水，常规口服法肠道清洁效果不理想的，导致腹胀、恶心、呕吐等不良反应，甚至导致心血管系统并发症的发生[11]，对于胃大部切除术后的患者，容易引起倾倒综合症，故对于老年人，胃大部切除术、胃肠道蠕动功能较差者不适用。
2.甘露醇：甘露醇经济，使用方便，口服无异味，多数患者易接受；其缺点是该药物对肠道刺激明显，肠蠕动频繁，腹泻次数多，对于体弱多病的患者容易发生虚脱，且甘露醇本身含糖成分高，糖尿病患者慎用；肠道准备后可产生爆炸性气体，气泡影响肠道观察及诊断，增加了漏诊率，且不能用于行高频电切术患者，因而使用受限[12]。
3.磷酸钠盐：磷酸钠盐口服溶液及磷酸钠片剂是1990年后国外首先报道的较新的肠道准备方法。肠道清洁效果各临床试验结果不一，一些随机对照试验认为磷酸钠的全结肠清洁质量优良率高于聚乙二醇电解质液，但不少试验结果显示两者这一指标没有统计学差异。但也曾有报道称，磷酸盐口服溶液引起母体磷酸盐负荷过重导致新生儿骨软化和骨发育不良，另外还会增加磷酸盐肾病的风险[13]，肾功能不全者受限。
4.复方聚乙二醇电解质散（PEG）：口感好，无需长时间饮食限制，使用方便，起效快，副作用小，对肠道菌群无影响，安全性高[14]。是推荐使用的口服洗肠药物，目前国内外有大量关于不同剂量PEG溶液行肠道准备效果评价的研究，但结论不一；国外有研究表明，2LPEG溶液腹部不适症状更少，而4L分次服用方案对于右半结肠清洁效果更好[15]。叶乐平等[16]人认为，检查当天服用2LPEG溶液肠道清洁效果更好，更适合临床，又有研究者认为无饮食限制条件下，小剂量多次服用聚乙二醇电解质液比大剂量、单次服用聚乙二醇电解质液限制饮食法的肠道准备质量较高，结肠清洁度较好，且患者耐受性和副反应方面无显著影响[17]。当天口服2LPEG溶液更适用于腹泻或正常便者，而分次口服4LPEG溶液更适用于便秘者、有腹部手术史者或怀疑病变位于右半结肠者[18]。
五、联合水疗（结肠透析法）
潘东洪]等[19指出对于口服给药法后腹泻不明显，仍解出稀烂乃至成形大便者，应尽早进行结肠透析，结肠透析治疗仪进行结肠透析能有效清洁肠道，肠道检查成功率为100％。罗兰等[20]指出大肠水疗不仅有利于肠道清洁，而且避免了频繁腹泻和大量饮水可能引起的水、电解质紊乱，保持正常饮食，免除节食之苦。
六、口服洗肠液时间
有相关临床研究发现，肠道准备用药时间与患者舒适度、依从性和临床疗效等指标有关，选择合适的服药时间对患者后期的肠道检查有重要影响[21]，目前多主张肠镜前4h一次性服药[2]，对不能耐受其容量和口味者亦可分次给药，即肠镜前一晚和肠镜当日分别给药1次，且后1次给药时间宜在肠镜前5h内。对于儿童，邝云莎等[22]报道于术前一晚，即术前12h服用复方PEG电解质散的依从性更好。
七、辅助用药
在临床工作中，医护人员应及时评估患者有无便秘及便秘程度，依据患者的个体差异制订有针对性的清洁肠道方案。谢发平等[23]将莫沙比利与双歧杆菌四联活菌片联合应用；陈海山等[24]将莫沙比利与乳果糖联合应用；秦燕等[25]对固性便秘患者口服乳果糖的基础上加用甘油灌肠栓均比单纯口服洗肠药物或联合单种药物效果显著；近年临床上出现应用多种方法联合进行肠道准备的研究，如便秘患者应用番泻叶联合磷酸钠或甘露醇等，其效果明显优于单药口服[26]，以及胶囊内镜中的甘露醇联合二甲硅油[27]、聚乙二醇联合二甲硅油散[28]、单倍剂量磷酸钠盐口服溶液联合西甲硅油乳剂[29]以及各种口服泻药方法联合清洁灌肠等，在提高清洁肠道效果、减少不良反应的发生、降低肠道清洁费用等方面取得了良好的效果。肠镜前口服二甲硅油，可显著减少肠道内气泡，增加可视度，从而提高操作者及患者的满意度[30]。
八、运动
散步、慢跑还能保护黏膜屏障[31]，促进肠道节律性运动，使得排便既生理又通畅，降低便秘及其他肠道疾病的发生[32]。中小强度运动可促进胃肠道的正常生理功能，而长时间、高强度运动应激或饮食突变等因素可诱发运动性肠易激综合征，损伤肠道屏障功能[33-35]。
九、心理护理
在镜检检查整个过程中，心理护理及心理疏导，改善患的紧张心理，能提高患者对检查的耐受性和镜检成功率[36]。有研究表明，社会经济状况同样影响到肠道准备的质量，未婚者及无医疗补助者往往肠道准备效果欠佳。
新近提出的肠道复合屏障概念，肠道是一个立体的、有机的和生物的屏障，包括肠腔内微生态屏障、物理屏障、肠道相关淋巴组织，机械灌肠和强烈腹泻均能明显破坏肠道物理屏障的构成，造成这个最主要屏障层的损害；过度腹泻易破坏肠内菌群原有的平衡，在失衡状态下，导致某些致病菌或条件致病菌不需要过度繁殖就可穿越屏障，损害机体，肠道准备方法较多，在选择上要考虑到各种方适应证、患者的耐受性，患者的舒适度，在还原机体最舒适状态的同时，力寻一种安全性、耐受性、有效性更高，无痛苦的肠道准备方法，这也将成为我们今后研究的目标。
参考文献：
[1]方军，马丹，王树玲，等.肠道准备质量影响因素中患者相关因素的研究进展[J].中华消化内镜杂志，2016，33（4）：265-267
[2]中华消化内镜学会．中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南（草案）．中华消化内镜杂志，2013，30：481-483．
[3]KimHN，RajaG.Bowelpreparationandcolonoscopytechniquetodetectnon—polypoidcoloreGastrointestEndoscClinNAm，2010，20（3）：47_48
[4]赵金芳，朱良如，任宏宇，等.三种口服复方聚乙二醇电解质散方案进行肠道准备的较研究[J].中华消化内镜杂志，2015，32（9）：613-616
[5]CalderwoodAH，JacobsonBC．ComprehensivevalidationoftheBostonBowelPreparationScalGastrointestEndosc，2010，72（4）86-92．
[6]ModiC，DepasqualeJR，DigiacomoWS，eta1.Impactofpatienteducationonqualityofbowelpreparationinoutpatienteolonos—copies．Qua：PrimCare，2009，27（6）：397-404．
[7]徐红，王丽波，孙岩，等.能全素在结肠镜检查前肠道准备中的临床应用．吉林大学校报：医学版，2005，l（1）：142．143．
[8]毛淑芳，舒英．肠镜检查前肠道准备新方法探讨．解放军护理杂志，2009，26（3）：76-77
[9]肖风珊，刘妥英，邬佩芳．进食后行结肠镜检查最佳时间探讨．护理学报，2007，14（1）：56-57．
[10]HunterA.MamulaBowelpreparationforpediatriccolonoscopyprocedures．P.PediatrGastroenterolNutr，2010，51（3）：541．
[11]黄森权，温育鹏．结肠镜检查前肠道准备中的应用观察.当代医学，2009，5（15）：50．
[12]陈小华，夏韶华，邓卫萍等．两种肠道准备方法在结肠镜检查中的效果观察．护理研究，2009，23（1）：24
[13]VinodJ，BonheurJ，KorelitzBI，etⅡf．Choiceoflaxativesandolonoscopicpreparationinpmgnantpatientsfromtheviewpointofobstetriciansandgastroenterologist[J.]WorldJGastroenterol，
2007，l3（48）：6549-6552
[14]肖晓惠.复方聚乙二醇电解质散与甘露醇在结肠镜检查准备中的应用效果对比[J].中国当代医药，2015，22（10）：138-140.
[15]Téllez-AvilaFI，Murcio-PérezE，SaúlA，etalEfficacyandtolerabilityoflow-volume（2L）preparationforccolonoscopy：Randomizedclinicaltrial[J].DigestiveEndoscopy，2014，26（6）：731-736
[16]叶乐平，杨桂芳，谷静，等.不同剂量聚乙二醇电解质溶液行结肠镜检查肠道准备的比较性分析[J].中华消化内镜杂志，2015，32（3）：158-163
[17]AounE，Abdu1．BakiHAzarC，ShararaAL，等．无饮食限制的少量多次与饮食限制的大剂量单次聚乙二醇电解质液进行结肠镜检查前肠道准备的随机单自试验．世界核心医学期刊文摘肠胃病学，2005，11（1）：42
[18]张竹青，李志婷，张秀静，杨少鹏。不同剂量聚乙二醇电解质散肠道准备效果分析.华北理工大学学报2018，20（1）：56-60
[19]潘东洪，黄雪霞，黄勇华，等。结肠透析用于纬肠镜术前肠道准备的效果观察。广西中医学院学报，2006，9（3）：102．103．
[20]]罗兰，王为惠．肠道水疗仪用于结直肠手术前准备的临床观察[J]．第四军医大学学报，2004，25（3）：258—260
[21]裴羨，姜海行，黄雪，等.聚乙二醇溶液分次与早晨单次口服对肠道准备有效性与安全性的Meta分析[J].中国临床医生杂志，2017，45（8）：72-75
[22]邝云莎，刘艳青，刘秋菊.不同时间口服复方聚乙二醇电解质散对小儿肠镜检查前肠道准备的效果[J].中华现代护理杂志，2015，21（21）：2517-2519
[23]谢发平，卞国云．枸橼酸莫沙必利与双歧杆菌四联活菌片联合治疗功能性便秘的疗效观察[J]．中国医药指南，2012，10：10—12
[24]陈海山，郑文棋，黄志华，等．莫沙比利联合乳果糖治疗功能性便秘疗效观察[J]．中国实用医药，2012，7（5）：38-39．
[25]秦燕，周晓兵，郑瑾，等．乳果糖口服溶液联合甘油灌肠剂治疗老年卧床患者顽固性便秘25例[J]．中国药业，2012，21（3）：601．
[26]崔海山.慢性便秘患者结肠镜检查前两种肠道准备方法的效果观察.中外健康文摘2013；1：212-213
[27]ChenHB，HuangY，ChenSY，SongHW，LiXL，aiDL，XieJT，HeS，ZhaoYY，HuangC，ZhangSJ，YangLN.Smallbowelpreparationsforcapsuleen-doscopywithmannitolandsimethicone：aprospec-tive，randomized，clinicaltrial.JClinGastroenterol2011；45：337-341[PMID：20871410]
[28]朱彦蓉，王海红，李娜，金鹏，陆晓娟，王晓伟.二甲硅油散联合聚乙二醇在结肠镜检查肠道准备中的应用.中华消化内镜杂志2012；10：589-590
[29]杨叶，刘央央.单倍剂量磷酸钠盐口服溶液联合西甲硅油乳剂在结肠镜检查肠道准备中的应用.胃肠病学2013；4：237-240
[30]Tongprase~S，SobhonslidsukA，RattanasiriS．Improvingqualityofcolonoscopybyaddingsimethiconetosodiumphosphatebowelpreparation．WorldJGastreeoterol，2009，15（24）：3032—3037．
[31]罗贝贝，陈佩杰．运动应激与肠道黏膜屏障[J]．中国运动医学杂志，2013，32（05）：462—465．
[32]漆艳娥，杨雪菲，周雪，等．运动与肠道菌群的相关性[J]．中国微生态学杂志，2O16，28（07）：857—860．
[33]PetersHP，DeVriesWR，Vanberge—eonthegastrointestina1tract[J]．Gut，2001，48（3）：435—9．
[34]ZuhlM，SchneiderS，LanphereK，eta1．Exerciseregulationofintestinaltightjunctionproteins[J]．BrJSportsMed，2014，48（12、：980—6．
[35]乔德才，刘谨彦，赵立平．运动l生胃肠综合征研究现状[J]．中国运动医学杂志，2004，26（1）：73—75
[36]王玉杰．纤维结肠镜检查患者的心理护理．黑龙江护理杂志，2000，6（10）：24
通讯作者简介：张桂香，1965年8月出生，女，汉族，本科，主管，胃肠疾病护理。