袁宏祥赵洁罗成才
(云南省楚雄市楚雄州人民医院麻醉二科云南楚雄675000)
【摘要】目的：音乐治疗联合舒芬太尼术后静脉镇痛用于剖宫产术后患者的焦虑心理，镇痛和血流动力学及住院天数的影响。方法：择期剖宫产手术患者200例，ASAⅠ—Ⅱ级，采用数字表法随机分为二组（n=100）：音乐治疗组（M组）和对照组（C组）。M组患者术前接收音乐放松训练30min,术后5,10，15,20,25，30h分别进行30min音乐干预。C组患者在同一时间段不采用任何音乐治疗。术后M组和C组患者均接受舒芬太尼静脉术后自控镇痛（postoperativepaitent-controlledanaigesia,PCA）.记录患者术后7,12,17,22,27,32h患者的焦虑自评量表（selfratinganxietyscale,ASA）分值，视觉模拟评分（visualanaloguescale,VAS），收缩压（systolicbloodpressure,SBP）,舒张压（diastolicbloodpressure,DBP）和心率（heartrate,HR）变化。记录术后舒芬太尼用量，PCA按压次数以及不良反应；记录患者术后至出院的天数。结果：与C组相比，M组患者术后各时点的SAS评分，VAS评分，SBP,DBP,和HR均显著降低（P<0.01）,M组的舒芬太尼用量和PCA按压次数明显减少（P<0.01）,并且不良反应与住院天数均显著降低（P<0.01）.结论：音乐联合舒芬太尼术后静脉镇痛用于剖宫产术后的患者能够达到更好的镇痛效果，且能够缓解患者的焦虑情绪，有效的稳定患者血流动力学的稳定并减少舒芬太尼的用量；明显的缩短住院天数。
【关键词】音乐治疗；舒芬太尼；腰硬联合麻醉；自控静脉镇痛；焦虑；血流动力学
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）19-0203-03
ClinicalObservationOfMusicalTherapyCombinedWithSufentanilForPostoperativeAnalgesiaAfterCesareanSectionPatients
YuanHongxiangZhaoJieLuoChengcai
ChuxiongPeople'sHospital,SecondDepartmentofAnesthesia,Chuxiong675000
【Abstract】ObjectiveToevaluatetheeffectsofmusicaltherapycombinedwithsufentanilforpostoperativeanalgesiaaftercesareansectioninpatientswithanxiety,painandhemodynamicimpactandthenumberofdaysofhospitalization.Methods200casesofelectivecesareansurgery(ASAⅠ-Ⅱgrade)usingarandomnumbertable,pidedintotwogroups(n=100):Musicaltherapygroup(Mgroup)andcontrolgroup(groupC).Thepatientsreceivingpreoperativemusicrelaxationtraining30min,30minafter5,10,15,20,25,30hmusicinterventionwerecarriedout.GroupCpatientsdonotuseanymusictherapyatthesametime.MandCgroupafterpatientsreceivedintravenoussufentanilpostoperativeanalgesia(postoperativepaitent-controlledanaigesia,PCA).Recordingpatients7,12,17,22,27,32hpatientanxietyself-assessmentscale(selfratinganxietyscale,ASA)score,visualanaloguescale(visualanaloguescale,VAS),systolicbloodpressure(systolicbloodpressure,SBP),diastolicbloodpressure(diastolicbloodpressure,DBP)andheartrate(heartrate,HR)change.Recordaftersufentanildosage,PCApresstimesandadversereactions;severaldaystodischargepatientsrecords.ResultsComparedwithgroupC,groupMpatientsateachtimepointofSASscore,VASscore,SBP,DBP,andHRweresignificantlylower(P<0.01),MgroupsufentanildosageandPCApresstimessignificantlyreduced(P<0.01),andtheadversereactionsandthenumberofdaysofhospitalizationweresignificantlylower(P<0.01)ConclusionMusicaltherapycombinedwithsufentanilforpostoperativeanalgesiaaftercesareansectionpatientscanachievebetteranalgesiceffect,andcanalleviatepatientanxiety,hemodynamicstabilityandreducetheamountofsufentanileffectiveinpatientswithstable;obviouslyshortenhospitalstay.
【Keywords】Musictherapy;Sufentanil;Combinedspinalepiduralanesthesia(CSEA);Controlledintravenousanalgesia;Anxiety;Hemodynamic
妊娠和术后疼痛均会对产妇产生包括焦虑等一系列心理反应，有效的术后镇痛及心理辅导不仅能减轻患者术后的疼痛并缓解患者的焦虑，还可以提高患者的围手术期安全性及出院率[1]。阿片类药物是镇痛常用药物，虽然镇痛效果满意，但是也容易出现呼吸抑制，皮肤瘙痒和恶心呕吐等不良反应。舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药物，在术后静脉自控镇痛已有报道[2，3]，本研究拟观察音乐治疗联合舒芬太尼静脉镇痛对剖宫产患者术后的焦虑心理以及镇痛效果及住院时间的影响。
1.方法
1.1病例选择
选择ASAⅠ—Ⅱ级择期剖宫产患者200例，均为女性，患者年龄23-38岁，体重64-115kg，无妊高症，心脏病史。
有下列情形之一者均排除本研究：凝血功能障碍，哮喘，消化性溃疡，肝肾疾病，听觉障碍，药物滥用史，任何已知精神疾病或记忆功能障碍，不能操作术后自控镇痛和有专业音乐背景的患者。
参与本研究的患者按照数字表法随机分成两组（n=100）：音乐治疗组（M组），对照组（C组）。术前一天均向两组患者解说PCA装置操作，焦虑自量评分表（self-ratinganxietyscale,SAS）评估和视觉模拟评分法（visualanaloguescore,VAS）的使用。对M组进行访视，根据患者喜好选定音乐作为治疗的主要音乐素材术前一天帮组患者植入音乐资源并确定音乐治疗方案，术后按时段进行聆听式音乐治疗。所有患者术前禁饮禁食8h，入手术室静脉注射戊乙奎醚1mg。
1.2音乐干预的方法
M组采用音乐放松法，采用个体治疗的方式。音乐干预治疗如下：（1）术前一天为患者进行音乐治疗评估，选出患者最喜欢的音乐作品4首，播放音乐为患者植入音乐资源，建立信心，缓解患者焦虑情绪。（2）术后5,10，15,20,25，30h分别进行30min音乐干预。
1.3麻醉和镇痛方法
入手术室后监测血压（noninvasivebloodpressure,NBP）,心率（heartrate,HR）,脉搏血氧饱和度（pluseoxygensaturation,SPO2）,开放上肢静脉输注6%羟乙基淀粉液500ml后，选取L2-3行腰硬联合阻滞，28号腰麻针突破硬脊膜后，有脑脊液流出则注入罗哌卡因10mg(共计2ml)，麻醉平面达到T10，根据麻醉效果术中硬膜外适当追加0.25%罗哌卡因。麻醉期间若出现低血压（收缩压≤80mmHg,1mmHg=0.133kpa）,持续1min以上，先加快输液纠正，如无效则静脉注射麻黄碱5-10mg。术中失血量大于500ml的患者均排除在该研究之外。两组患者均采用可吸收缝线缝合伤口，手术结束时NBP大于术前NBP的80%；所有患者麻醉平面降至L1以下均开始接受静脉自控镇痛泵行PCA，送回病房。PCA镇痛药物配制：100ml生理盐水中含舒芬太尼2μg/kg,背景输入量为2ml/h,锁定时间为15min,PCA量为0.5ml。VAS<4分为有效，36小时停止PCA应用。患者VAS>4分患者单次静脉注射芬太尼50μg缓解疼痛。
1.4观察指标
患者术后焦虑状态和疼痛程度通过SAS评分和VAS评分进行评估。记录患者术后5,10,15,20,25,30h的SAS评分和VAS评分，SBP,DBP,HR,SPO2。记录舒芬太尼总的用量和PCA按压的次数，同时记录恶心呕吐，瘙痒等不良反应发生情况，以及准确记录术后到出院的时间。所有术后测量记录均由本组的另外一名医生进行评估。
1.5数据处理和统计学方法
采用SPSS11.5统计软件分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用单样本t检验和重复测量方差分析进行统计学分析。计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1患者的一般情况
两组患者的ASA分级，年龄，体重，手术时间均无统计学意义。（见表1）。两组患者的音乐背景相比较，无差异。
2.2两组患者术后各时点SAS和VAS评分的比较。
与C组比较，M组术后各时点SAS和VAS评分均显著降低（P<0.01，见表2）
2.3两组患者各时点血流动力学比较
C组，M组在术后各时点的SBP,DBP,HR与术前比较均有所降低，两组间比较差异无统计学意义（P>0.01，见表3）。
2.4两组患者舒芬太尼总的用量，PCA按压的次数和不良反应的比较
与C组（84.7±5.8）相比，M组术后舒芬太尼总用量（64.6±7.6，P<0.01见表4）降低。与C组（18±5）相比，M组术后PCA按压频次明显减少（8±4，P<0.01见表4）；C组有5例患者额外需要芬太尼镇痛。C组发生瘙痒12例，M组发生瘙痒4例。C组发生术后恶心呕吐8例，M组发生恶心呕吐1例。与C组（20%）相比，M组不良反应的发生率降低（5%，P<0.01见表5）。
2.5两组患者术后住院时间的比较
与C组术后住院时间（92±7h）相比，M组术后住院时间（78±5h，P<0.01见表4）明显缩短。
3.讨论
随着现在麻醉技术的发展，子宫下段剖宫产手术的麻醉已经很成熟，越来越多的研究者把目光放到患者术后的心理及术后疼痛的治疗方面；音乐治疗用于临床镇痛已有研究报道。有研究者[4,5]已经建议，音乐产生的愉悦的听觉刺激对人体的大脑是一种良性刺激，使患者身体和心理放松，增加疼痛敏感的阈值，使患者对疼痛的耐受性明显增加，从而使患者焦虑，抑郁等负面情绪得到缓解。许多研究[6]也证明围手术期的音乐治疗可以产生术后镇痛作用并较少术后镇痛药物的使用。也有研究证明音乐治疗不能明显降低术后疼痛[7]。舒芬太尼是一种特异性μ受体激动剂，镇痛作用是芬太尼的5～10倍，是目前临床广泛应用的急性疼痛的镇痛药物，镇痛作用强，毒副作用与药物使用剂量有正先关。在本研究中单纯舒芬太尼组（C组）术后静脉自控镇痛表明，舒芬太尼在子宫下段剖宫产术后静脉镇痛效果明显，但单纯舒芬太尼组患者SAS评分较高，舒芬太尼的总用量（84.7±5.8）较大和PCA按压次数（18±5）较多,恶心呕吐皮肤瘙痒等副作用的发生率与药物使用的剂量有明显的相关性。上述情况的发生可能与患者的个性化对镇痛药物的需求量不同，也可能与患者术后的心理情感变化有关，出现痛觉敏化，致使镇痛药物的用量增加。
焦虑是术前患者常有的症状，有研究者认为，即使是微小手术，患者由于术前医师的谈话讲明手术及麻醉的相关风险性，以及环境及周围的人群变化，往往会引起患者的焦虑情绪，导致患者交感神经的兴奋，从而导致患者术后恢复和生理功能紊乱的风险性[8,9]。本研究中两组患者术后的SBP,DBP,和HR与术前相比明显降低，可能与患者妊娠期血流动力学变化有关，术后妊娠解除导致患者的交感兴奋降低有关，降低的血压和心率有助于患者的病情恢复。本研究中音乐联合舒芬太尼对剖宫产患者进行镇痛，能产生较好的镇痛效果（VAS<3分），舒芬太尼的用量明显减少（64.6±7.6），镇痛药物的不良反应明显减少；而且M组的患者术后恢复的时间（78±5h）与对照组相比（92±7h）明显缩短，减少了患者的住院费用。
综上所述，现代医学的发展不仅注重患者的生理康复，而患者的心理康复也越来越重视，越来越多的物理，心理干预治疗手段已介入临床术后康复治疗。音乐治疗也是心理治疗的一种手段，本研究的结果表明音乐治疗联合舒芬太尼静脉自控镇痛用于剖宫产术后镇痛治疗，效果优于单纯的舒芬太尼镇痛，减少舒芬太尼总的用量，减少镇痛药物的不良反应，而且可以明显的减轻患者的焦虑情绪，有利于患者术后的康复出院。
【参考文献】
[1]WuCL,RajaSN.Treatmentofacutepostoperativepatient.Lancet,2011,377:2215-2225.
[2]PalmerPP,MillerRD.Currentanddevelopingmethodsofpaitent-controlledmanaigesia.AnesthesiolClin,2010,28:587-599.
[3]WangY，ZhangHB,etal.Preemptiveanalgesiceffectsofflurbiprofenaxetilinpatientsundergoingradicalresectionofesophagealcarcinomaviatheleftthoracicapproach.ChinMedJ(Engl),2012,125:579-582.
[4]EbneshahiidiA,MohseniM.Theeffectofpaitentselectedmusiconearlypostoperativepain,anxiety,andhemodynamicprofileincesareansectionsurgery.JAlternComplementMed,2008,14:827-831.
[5]SenH,YanarateO,SizlanA,etal.Theefficiencyanddurationoftheanalgesiceffectsofmusicaltherapyonpostoperativepain.Agri,2010,22:145-150.
[6]GoodM,AhnS.KoreanandAmericanmusicreducepaininKoreanwomanaftergynecologicsurgery.PainManagNurs,2008,9:96-103.
[7]LeardiS,PietrolettiR,AngeloniG,etal.Randomizedclinicaltrialexaminingtheeffectofmusictherapyinstressresponsetodaysurgery.BrJSurg,2007,94:943-947.
[8]LoombaRS,AroraR,ShahPH,etal.Effectsofmusiconsystolicbloodpressure,diastolicbloodpressure,andheartrate:ameta-analysis.IndianHeartJ,2012,64:309-313.
[9]CullenK,HallM,GolosinskiyA.AmbulatorysurgeryintheUnitedStates,2006.NatlHealthStatReport,2009,11:1-25.