金波廖家乐金天才刘同安冯小青（河南省固始县人民医院外科465200）
【摘要】本文报告我院28年来对328例肝胆管结石症根据病人出现的不同病症进行个体化治疗或采用多种手段进行综合治疗。首先对急诊病例如出现重症胆管炎，需要作紧急处理，如控制胆道感染、暂时通畅胆流、改善肝功能；择期病例，术前作好对结石、狭窄和胆管扩张的定位诊断，手术尽量取净结石切除病灶（肝叶段切除）、解除梗阻矫正狭窄、通畅胆流从而提高疗效防止复发。本组急性期抢救98例，死亡3例，择期行肝叶段切除94例，胆管狭窄整形79例，胆肠吻合142例。择期手术死亡5例。总死亡率2.4%（8/328）。320例术后1—10年随诊269例疗效良好（无症状或轻微）（占84.9%）。
【关键词】肝胆管结石综合治疗肝切除
本院自1983—2011二十八年间共收治肝胆管结石病人328例，其基本诊治方法是：注意病史体征和BUS、PTC[1]、MRCP检查，重视对急诊病例的抢救并创造择期手术的机会；择期病例，术前做好对结石、狭窄和胆管扩张的定位诊断，正确理解和运用解除梗阻、去除病灶、通畅胆流的原则[2]，选择好手术时机，争取一次彻底手术，按照上述原则选择术式并配合中西医结合治疗，取得良好疗效，现报告如下。
1临床资料和结果
1.1一般资料：本组328例，男113例，女215例；平均年龄45岁。其中单纯肝内胆管结石62例，肝内外胆结石266例[3]，合并肝门部一、二级胆管和肝总管狭窄83例，胆总管远端狭窄197例，其中20例有多处狭窄；合并重症胆管炎48例，胆源性肝脓肿40例。一次胆道手术279例，二次43例，三次6例。合并重症胆管炎48例中，急诊施术PTCD12例，经腹胆道减压15例；40例胆源性肝脓肿：B超导向穿刺引流17例，经腹切开引流23例。择期手术：实施肝左外切除67例，肝段切除27例（一段19例，二段8例），肝门部一、二级胆管狭窄整形79例；并施肝内外胆管联合切开与空肠Roux—Y吻合125例，间置空肠11例，肝内胆管空肠吻合（Longmire）6例，U管引流14例，T(Y)管支撑引流29例；为显露肝门部一、二级胆管，附加肝中央部或肝方叶切除89例。术后常规口服利胆中药。
1.2治疗结果：重症胆管炎行PTCD死亡2例，B超导向引流肝脓肿死亡1例；择期施术总计351例次，其中5例手术死亡（其中一次手术1例，二次3例，三次1例），总手术死亡率为2.4%（8/328）。术后经BUS和T管造影残石率19.6%。320例术后1—10年的随诊情况：术后5—10年208例，疗效好（无症状，或症状轻微）者171例（82.3%），差者31例（仍有胆道感染发作及不同程度的梗黄，有3例在术后7年内死亡）；术后随诊1—4年者112例，其中疗效良好98例（87.6%），差者11例（其中3例为二次手术，2例术后二年死亡）。
2讨论
原发性肝胆管结石是左右肝管汇合部及以上肝内各级胆管的结石，可以与肝外胆管结石并存。其基本病理改变是肝内胆管狭窄与扩张、胆道梗阻和感染、肝实质的萎缩和破坏[4]。结石和狭窄是手术遇到的两个主要问题，其中解除狭窄是问题的核心，往往是处理困难且复发率高。然而自上世纪90年代后，肝胆管结石发病率明显下降，但下降幅度存在地区差异其中农村地区仍不少见。我院服务于河南东南部第一大县的176万农村人口，是肝胆管结石症的高发区[3]。肝胆管结石外科治疗的进展[5.6]虽然疗效已提高到80%以上，但仍有许多临床问题尚待解决；如何进一步提高疗效？作者认为：
2.1急性期的治疗，以缓解感染中毒症状为主，同时做减压引流：①合并重症胆管炎，经12—24小时抢救包括使用有效的抗生素、激素、补充血容量并行PTCD等，若症状控制，病人情况改善，在半月后做一彻底手术，否则应立即经腹切开胆管，取出关键性结石，吸出脓性胆汗以达减压引流；术中经胃网膜右静脉[7]一次推注氨苄青霉素40ml(2g)，0.5%的灭滴灵溶液30ml，可提高胆道减压后胆汗中药物的有效浓度；病人恢复后作二次根治性手术。②合并胆源性肝脓肿，经适当准备即行B超导向下的穿刺置管引流，若脓液很稠，置管引流不畅，或呈多发性脓肿，需经腹[7]（或经胸）切开引流，经腹引流者同时经胃网膜右静脉插管，间歇注射抗生素以提高疗效，后者对多发性脓肿特别适宜；经以上治疗，病人情况改善，二次作彻底的手术。有时肝胆管结石仅限于左外叶，伴有脓肿形成，病人一般情况良好，可一次行左外叶切除。
2.2慢性期的治疗：胆管炎己得到控制，但因以往的反复发作，使胆管壁扩张增厚或有疤痕性狭窄[4]，扩张的胆管内常充满着结石，根据病变范围提出相应的治疗措施。应当指出，慢性期是手术治疗肝胆管结石复杂病变的最佳时机[8]。①肝内外胆管结石合并胆管扩张＜2cm，且胆管壁不增厚，胆总管远端通畅，无肝内胆管狭窄者，可不作胆肠吻合，在取净结石、冲洗胆管后，仅置T管引流，即保存了oddis括约肌的功能又避免胆肠吻合存在的返流问题。②限局一叶（多在左外叶）、一段的肝内胆管结石合并肝实质萎缩或纤维疤痕化，而其它肝实质良好者，肝外胆管有轻度扩张[2](1.5—2cm)，胆管壁不增厚，远端通畅，仅行肝左外叶切除或肝段切除[9]，置T管引流肝胆总管，不作胆肠吻合。③肝左外叶结石伴该叶胆管开口处狭窄，结石无法经切开的左肝管取出，如果其它肝叶正常者，则不论左外叶的萎缩程度如何，一律行左外叶切除，否则应保留左外叶，施经肝实质切开胆管，取净结石，行肝内胆管空肠吻合术（Longmire氏手术）。④左肝管结石伴左肝一、二级胆管的节段性狭窄和扩张，结石不能取出，可施肝胆总管、左肝管联合切开、取净结石、整形，行大口径的肝内外胆管空肠Roux—Y吻合。显露胆管需切除部分肝方叶,或切开肝正中裂。⑤肝内外胆管结石合并胆管显著扩张，且肝胆总管壁增厚，或肝外胆管扩张并胆总管远端狭窄者，均应施胆肠Roux—Y吻合或间置空肠。⑥右肝管结石合并一、二级分支狭窄和节段性扩张，行联合切开、取净结石，冲洗胆管，狭窄整形，施大口径的胆肠吻合。右肝体积大，不宜施肝叶切除可行肝段切除；但有时为显露一、二级胆管应附加肝中央部切除（即部分方叶和部分右前叶下段）。⑦左右肝管结石合并肝总管分叉和左右肝管二级分支狭窄和扩张，若病人梗黄不严重，一般情况尚好，无明显肝实质硬化，无肝叶萎缩和门脉高压，可切除肝方叶和右前叶下段显露肝门部胆管，切开、取石、整形后施行盆式吻合。⑧全肝结石，伴多处性胆管狭窄，全肝萎缩、硬化、持续性梗黄、门脉高压，胆道感染难以控制，肝功能低下，代偿差，属晚期病例，不宜行肝叶（段）切除、胆管联合切开和胆肠吻合，病人仅能承受肝胆总管和／或左右肝管一级分支的切开取石及狭窄的处理。对二级分支以上的结石和胆石柱，处理困难，有时可通过置管或经肝表面切开取石，术后近期可缓解症状并能减低门静脉压，但远期疗效欠佳[10]。⑨U形管的使用：对于因肝内二级胆管狭窄和狭窄之上的泥沙样结石，作狭窄整形或肝段切除技术难度大，如右前右后叶上段胆管起始部的狭窄并结石；或并胆管炎的急性期，不宜行肝叶段切除、胆管整形、胆肠吻合者；或多处性狭窄需与胆管整形配合应用、支撑整形的胆管术后需冲洗、溶化残余结石者，用U管较为适宜。⑩术后常规配合应用中药，口服利胆消炎片或煎服胆道排石汤每日一剂，分二次口服；术后通过T管引流的胆汁观察，中药确有静化胆汁的利胆作用。
参考文献
[1]刘同安,金天才.非X线电视（或监视）的PTC100例体会.实用外科杂志，1988，8，(3)：311—312.
[2]肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志，1983、6(21)：372.
[3]廖家乐,金天才.胆结石患者结石形态结构与临床关系.中华消化杂志，1987,7(4)：（206—209）.
[4]金天才.肝胆管原发性狭窄的病理与临床.第四届全国中西结合诊治胆道疾病论文汇编65页，1990,11,湖南,大庸.
[5]黄志强.肝胆管结石症——一个尚未解决的问题.实用外科杂志，1985,5,（4）：169—170.
[6]刘永雄.做好肝胆管结石症的外科治疗.实用外科杂志，1985,5,(4)：170—172.
[7]苗伟,金天才.经胃网膜右静脉滴注抗生素治疗细菌性肝脓肿.人民军医，1992，385(1)：55.
[8]陈亚进.肝胆管结石病多次手术原因及决策.中国实用外科杂志，2012,32(1)：57-59.
[9]黄志强.肝内胆管结石外科治疗的进展.中国实用外科杂志,2004,24（2）：65-66.
[10]黄志强.肝内胆管结石治疗演变和发展.中国实用外科杂志,2009,29（7）：537-539.