任衢军成泽民杜义堂曾东升曾科袁宗琳黄超包伟张波
（达州市中心医院泌尿外科四川达州635000）
【摘要】目的探讨选择性肾动脉栓塞术在治疗经皮肾镜碎石术术后严重出血的疗效。方法收集本院12例PCNL术后严重出血患者行选择性肾动脉栓塞术止血治疗进行评价。结果11例患者行选择性肾动脉栓塞术均止血成功，1例患者术中未发现明显动脉出血，予以保守治疗成功，7例患者术后平均随访6月，患肾功能与术前比较无明显改变。结论选择性肾动脉栓塞术在治疗PCNL术后严重出血上疗效确切，安全有效。
【关键词】碎石术出血/治疗肾动脉栓塞治疗性
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）31-0015-02
经皮肾镜碎石术（PCNL）因创伤小，恢复快，疗效确切已成为治疗肾内大结石及复杂性肾结石的首选方法。术后出血是其常见且严重的并发症[1]，需及时确诊并积极处理。我院从2009年3月至2013年6月发生12例PCNL术后严重出血，患者均行选择性肾动脉栓塞术治疗，并对其治疗效果进行评价，现报告如下。
1、资料与方法
1.1一般资料本组12例患者，男性10例，女性2例。年龄22-68岁。其中铸型结石2例，多发性肾结石10例。合并尿路感染者7例，合并肾功能不全者1例，合并高血压者2例。术后出血时间为术后1-13天。
1.2PCNL操作方法患者全麻后取截石位，输尿管镜进入膀胱，向患侧输尿管内插入4F输尿管导管，制造人工＂肾积水＂。患者改为俯卧位，我院均采用在B超引导下经12肋缘下或11肋间，腋后线至肩胛下线间区域穿刺目标肾盏，放入引导导丝，用筋膜扩张器逐步扩张通道至16F，放入Peel鞘，置入输尿管镜，发现结石，改用金属扩张器逐步扩张穿刺通道至24F，置入肾镜，用气压弹道碎石结合超声负压碎石将结石碎小并清除干净，术毕常规留置双J管及肾造瘘管引流。术后常规复查腹部X平片，如发现残留结石，可通过原通道或新通道二次碎石。
1.3介入栓塞治疗方法本组患者均采用Scldinger技术经右侧腹股沟穿刺股动脉插管至患侧肾动脉主干，行数字减影血管造影（DSA）检查。注射造影剂显示破损动脉（造影剂外溢），确认出血动脉支，经微导管送入明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞出血动脉[2]，造影复查出血灶消失，退出导管。穿刺点加压包扎，穿刺侧下肢制动24小时，术后不需使用止血药物。
2、结果
本组12例患者，其中有8例假性动脉瘤，2例动静脉瘘，1例假性动脉瘤合并动静脉瘘，11例均一次性栓塞成功，1例术中未发现确切出血灶，术后予以保守治疗后治愈。术后6小时-3天后血尿停止，生命体征恢复平稳。1例患者出现腰部轻微胀痛，无发热患者，7例患者术后平均随访6月，患肾肾功能与术前相比无明显改变。
3、讨论
出血是经皮肾镜碎石术后严重并发症之一，发生率为0.5%-2%[3]，表现为出血颜色鲜红、快速，通过夹闭肾造瘘管压迫止血、输血等措施血流动力学不能维持稳定，为术中损伤肾脏节段动脉或叶间动脉形成假性动脉瘤或动静脉瘘或二者共存所致。主要临床表现为术后尿管及肾造瘘管持续或间断引流出鲜红色尿液，易形成血凝块堵管。严重者在膀胱内形成血凝块，伴有患侧腰部胀痛。患者心率加快，血压下降，血红蛋白持续下降。本组有2例患者行膀胱血凝块清除术，1例患者出现失血性休克，血红蛋白降至38g/L，血压<80/60mmHg，1例患者在拔除肾造瘘管1周后出现迟发性大出血。（迟发性大出血是指在拔除造瘘管后数日或数周内突发大量出血）。PCNL术后出血的原因有多种因素，如：①术中反复对穿刺部位进行穿刺扩张。②筋膜扩张器进入过深，损伤对侧肾实质。③操作时镜体摆动角度过大，造成肾实质或盏颈撕裂。④术中对穿刺部位选择不理想直接穿入肾柱，肾柱血管较粗，肾上部的小动脉密集分布，若穿刺上述部位，十分容易导致出血。⑤术前尿路感染未得到有效控制，结石大。⑥多通道取石。⑦术后肾造瘘管拔除过早，导致肾瘘道内血痂脱落或合并高血压、动脉硬化、肾内感染等因素。⑧术前患者肾功能不全，凝血功能异常。
为减少PCNL术后严重出血，术前有尿路感染的患者应行尿培养，选用敏感抗生素控制感染。对于肾功能不全患者，即使凝血功能正常，但是仍未排除凝血因子功能障碍，故可以考虑先行透析治疗，待肾功能、凝血功能改善后再手术。一般术中应选择12肋下或11肋间腋后线与肩胛下线之间区域[4]穿刺肾中后组盏或下后组盏，经肾脏后外侧的Brodel氏无血管区穿刺进入肾盏。术中借助B超引导选择合适穿刺肾盏，选择目标肾盏最薄弱处穿入。避免在肾实质内调整穿刺针角度，如要调整，应将穿刺针退到肾实质外，需提高穿刺准确性，避免反复进行穿刺。扩张通道时采取“宁浅勿深”的原则，穿刺成功后，可用B超测量穿刺针的深度，以判断筋膜扩张器大致扩张深度，避免扩张器进入过深而损伤对侧肾实质。必要时借助输尿管镜观察Peel鞘远端，如未进入集合系统，可在直视下沿引导导丝将鞘推入肾盏。在用筋膜扩张器扩张过程中如遇阻力，应避免使用暴力扩张。在碎石过程中镜体摆动角度不宜过大，不要为了追求清石率而造成肾实质或盏颈撕裂而造成大出血，尤其对既往有肾脏手术史的患者，其肾脏较为固定，手术中肾脏移动性小，且肾脏及周围组织脆性大，组织损伤后，收缩能力差，若大范围摆动肾镜，极易损伤肾实质造成大出血，因此对于复杂性肾结石，尤其既往有肾手术史的病例，宁可选择多通道碎石，也不要在术中过分摆动镜体造成肾实质撕裂。术中如发现肾盏盏颈明显狭窄，不可用暴力扩张，强行推进，应换用管径细小的Peel-a-way鞘，或用钬激光切开狭窄盏颈进入，必要时重新建立经皮肾通道，避免撕裂盏颈造成大出血。术中要保持视野清晰，若视野模糊时盲目操作，极有可能造成肾实质损伤而大出血。如果视野及冲洗液呈深红色或形成大量血凝块，应暂停手术，留置造瘘管夹闭压迫止血，避免在视野模糊时盲目操作。肾内感染时也极易出血，术中如遇脓肾或感染性鸟粪石时，应留置造瘘管引流，控制感染后二期处理结石。手术中能用微通道（16F）处理结石的尽量不用大通道（24F），因为传统经皮肾通道（24F）对血管的破坏在数量和程度上均明显大于微通道，因而术后出血的机率增加。术中选择合适的造瘘管也是减少术后出血的有效方法。过细的造瘘管难以压迫肾瘘道，导致术后出血过多，一般选择比相应瘘道小2F的造瘘管，可以有效压迫肾瘘道创面，达到减少出血的目的。术后造瘘管留置时间要足够，造瘘管须在瘘道完全成熟后方可拔除，过早拔除造瘘管可能导致瘘道内血痂脱落而导致出血。
经皮肾镜碎石术后如出现明显动脉性出血，经绝对卧床休息，持续膀胱冲洗，夹闭肾造瘘管压迫止血，并予以扩容、输血和应用止血药物等保守治疗无好转，血红蛋白出现进行性下降，血流动力学不能维持稳定，膀胱镜检发现患侧输尿管开口有持续性喷血现象，膀胱内部有大量血凝块，行膀胱血凝块清除后，应行选择性肾动脉栓塞治疗[5]。保守时间越长，患者失血量越多，越容易引起失血性休克。由于肾段动脉之间无交通支，因此在治疗中应尽可能栓塞出血动脉的终末血管，以减少对肾功能的损害。如肾动脉造影未能发现明确出血点，需警惕肋下动脉或其他脏器血管损伤可能，必要时可扩大血管造影范围。栓塞材料选择明胶海绵或弹簧圈，明胶海绵堵塞血管后，海绵状框架可被红细胞填塞，血小板凝集和纤维蛋白原沉积，血管痉挛，很快形成血栓，是较理想的栓塞剂，对于动静脉瘘所致迟发性出血，首选弹簧圈栓塞。本组12例患者行选择性肾动脉栓塞治疗后均止血成功，术后患者反应轻微，7例患者术后平均随访6月，患肾功能与术前比较无明显改变。选择性肾动脉栓塞术疗效确切，创伤小，能最大限度地保护患肾功能，因此是治疗PCNL术后严重出血的安全有效的方法。
参考文献:
[1]徐桂彬，李逊，等.微创经皮肾镜取石术出血量影响因素的分析.中华泌尿外科杂志，2007,28:456-459.
[2]任永才，许维亮，马文尊，等.经皮肾镜取石术后并发肾动脉出血的介入治疗[J].医学影像杂志，2008,18（5）：518-560.
[3]SrivastavaA，SinghKJ，SuriA，etal.VascularComplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy:Arethereanypredictivefactors[J]？Urolojy2005,646(1):38-40.
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[5]刘永达，袁坚，李逊，等.微创经皮肾镜取石术并发严重出血的处理.中国医师杂志，2006，B（4）：476-481.