常彩虹高玉林(酒泉市人民医院呼吸内科甘肃酒泉735000)
【摘要】目的探讨联合应用茶碱缓释胶囊、噻托溴铵、舒利迭、肺功能锻炼治疗中重度缓解期COPD治疗效果。方法采用随机，双肓的方法将110例稳定期中重度COPD患者分为观察组和对照组。观察组给予茶碱缓释胶囊、噻托溴铵、利迭（50/500ug），同时每天进行适度肺功能锻炼。对照组给予茶碱缓释胶囊、噻托溴铵，同时每天进行适度肺功能锻炼。综合应用肺功能测定（IC为一项重要观测指标）、呼吸困难评分、SGRQ评分、急性加重次数、6MWT、动脉血气分析等综合评估治疗效果。结果治疗3个月后，与对照组比较，观察组肺功能指标FEV1、FEV1／FVC％、IC、IC/TLC，生活质量评分、呼吸困难评分及6MWT，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论中重度COPD稳定期患者联合使用茶碱缓释胶囊、噻托溴铵、舒利迭，配合肺功能锻炼，可以更好的改善肺功能、缓解临床症状、减少并发症，减少急性加重次数，从而提高COPD患者的生活质量。
【关键词】中重度COPD缓解期噻托溴铵舒利迭茶碱缓释胶囊肺功能锻炼肺功能
【中图分类号】R45【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0047-02
慢性阻塞性肺疾病（COPD）在我国北部和中部地区，尤其是西北地区，是主要常见病和多发病之一，患病人数众多，死亡率高。因为长年患病，反复加重而住院治疗，对家庭和社会而言，都造成很大的经济负担，是我国重要的公共卫生问题。COPD肺功能检查表现为不完全可逆性气流受限，肺功能进行性减退，常见症状有慢性咳嗽、咳痰，气短、呼吸困难，与季节有明显关系。在疾病过程中形成了一个活动耐力下降和避免体力活动之间的恶性循环。因为症状反复加重，COPD患者肺功能进行性减退，活动耐力逐年下降，严重影响生活质量。多年来，医学界致力于如何减缓COPD患者肺功能的下降速度、减少急性加重的次数、改善患者的生存质量的临床研究始终没有间断过。本科室自2009年以来，指导患者进行肺功能锻炼，正确使用噻托溴铵粉吸入剂、舒利迭（沙美特罗/丙酸氟替卡松吸入剂），同时口服茶碱缓释胶囊，治疗缓解期中重度COPD患者，在减少患者急性发作次数、改善肺功能方面，效果较为满意，尤其肺功能方面深吸气量（IC）明显改善。IC是监测动态肺过度充气的一个有效方法，作为评价支气管扩张剂作用的指标更为敏感[1]。笔者总结了110例在我院治疗的COPD患者的临床治疗效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择：在2009年1月至2012年1月在本院门诊就诊或住院患者中，选择符合COPD诊断及分期标准的110例稳定期中重度COPD患者。其中男性67例，平均年龄（64.5±6.0）岁，女性43例，平均年龄（60.6±5.6）岁。随机把患者分为观察组和对照组。观察组（A组）58例为单日就诊患者，男性35例，女性20例，平均年龄（62.3±4.2）岁。对照组（B组）52例为双日就诊患者，男性32例，女性23例，平均年龄（61.9±6.6）。分别比较两组性别、年龄、症状、体征、伴发症状等差异无统计学义（P<0.05）,具有可比性。排除标准：①患有严重冠心病、先心病、肝功能衰竭、肾功能衰竭及患有青光眼者；②有茶碱类药物、阿托品类药物、舒利迭、噻托溴铵过敏史。
1.2药物：茶碱缓释胶囊0.1/粒；噻托溴铵粉吸入剂（18ug/每粒胶囊）；舒利迭（50ug沙美特罗/500ug丙酸氟替卡松）。
1.3治疗方法：观察组：每次0.2、每天2次口服茶碱缓释胶囊；每天1次（早晨9:00—10:00内）、每次1粒胶囊（18ug/粒）吸入噻托溴铵；每次1掀、每天2次吸入舒利迭（50/500ug），同时每天扩胸、拍背、缩唇腹式呼吸、慢走快走交替等肺功能锻炼。对照组：每次0.2、每天2次口服茶碱缓释胶囊；每天1次（早晨9:00—10:00内）、每次1粒胶囊（18ug/粒）吸入噻托溴铵，同时每天扩胸、拍背、缩唇腹式呼吸、慢走快走交替等肺功能锻炼。
1.4监测指标：（1）肺功能指标：一秒用力呼气量（FEV1）、最大肺活量（FVC）、FEV1/FVC及FEV1占预计值（%）、IC；（2）对所有患者进行MMRC（美国胸科学会呼吸困难修正评分）评分，从0-4分共5分。评分标准：①0分，无任何气促、气短症状；②1分，快步平地行走或慢跑500m以上有气不够用感觉，不能快步连续不停上二层楼；③2分，快步平地行走100-150m觉气促,不能缓步连续上二层楼；④3分，料理日常生活较困难，不能连续缓步行走100m，与人交谈时间稍长觉气短；⑤4分，日常生活完全靠别人服侍，坐位休息状态下也自觉呼吸困难，无法自行穿脱衣服。（3）急性加重次数：对2组均观察3个月。（4）运动耐力改善情况：用六分钟测定步行试验（6MWT）观察2组用药前后3个月运动耐量，测定方法是依据美国胸科学会指南应用标准使用说明。（5）生活质量评分：使用SGRQ问卷来评价患者的生活质量（2组用药前及用药后3个月），由患者本人在肺功能检查当天完成问卷。观察指标：对呼吸症状、活动能力、疾病影响对情绪的影响、自觉“不健康”程度等10个项目，按无或良好、轻、中、重等进行评分，分别给予0、2、4、6分。（6）血气分析指标：治疗开始和结束时测定动脉血氧分压（PaO2）、动脉血氧饱和度（SaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。
1.5统计学方法：计量资料以（χ-±s）表示，组间比较用t检验，计数资料采用χ2检验,以P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
2.1病例完成情况及一般资料:随机把入组的110例患者分为观察组(n=58)和对照组（n=52）。脱落6例〔其中观察组1例因突发脑血管意外停药，1例因车祸死亡，2例因经济原因停药；对照组1例因经济原因停药，2例因外出务工失访〕。有104例病例可进行疗效评价（观察组54例，对照组50例），男性33例，女性18例，平均年龄62岁。两组年龄、性别等差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。
2.2急性加重次数：在治疗期间，观察组的急性加重次数为0.5次，对照组的急性加重次数为2.1次，两组比较差异显著（P＜0.05）。
2.3两组肺功能在治疗前后比较：2组肺功能指标比较情况（用药前及用药后3个月）：IC、FEV1/FVC、FEV1、FEV1占预计值比较，观察组较对照组改善明显，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。
表1两组治疗后3个月肺功能变化（x-±s）
注：Δ治疗组与对照组比较P＜0.05
2.4临床表现、6MWT、SGRQ评分：两组患者治疗前后临床表现、6MWT、SGRQ评分变化见表2。在治疗前后对照组各项指标无显著差异；观察组治疗后与治疗前相比，临床表现、6MWT、SGRQ评分均显著改善（P＜0.05）；上述指标和对照组相比较也均有改善（P＜0.05）。(见表2)
表2两组治疗前后临床表现、6MWP、SGRQ评分（x-±s）
注：*与对照组治疗后相比，P<0.05Δ与观察组治疗有相比P<0.05
2.5治疗前后两组动脉血气变化：两组患者在治疗前动脉血气相比较差异无显著性（P＞0.05）；观察组动脉血气指标在治疗后明显优于对照组（P＜0.01）。(见表3)
表3在治疗前和治疗后3个月两组患者血气变化值（x-±s）
2.6治疗组不良反应监测：在治疗前后，两组患者的血常规、尿常规。肝功能、肾功能都没有明显变化。两组患者中分别有3例病人出现程度不同的口干、声嘶、咽痒、心悸、老年男性患者排尿困难等不良反应。2组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组都没有发现严重不良反应者，没有因不良反应而停止治疗者（见表4）。
表4两组不良反应比较（例，%）
3讨论
COPD的本质是气道慢性炎症，肺功能检查表现为不完全可逆性气流受限，而且呈进行性发展，使动态肺过度充气，运动后呼气末容量增加，导致COPD患者出现运动耐力下降、劳力性呼吸困难、活动受限,造成患者生活质量严重下降。GOLD[2]中提出的COPD患者治疗目标是：减少急性加重；提高功能；改善临床症状；提高生活质量；提高活动能力和改善预后。
COPD的长期治疗适合用口服的茶碱缓释剂。茶碱不但具有扩张支气管的作用，还能够降低肺动脉阻力，增强膈肌功能和增强膈肌耐力，对呼吸中枢也有一定的刺激作用。把茶碱、β2受体激动剂、抗胆碱能药物合用，有相互协同的作用。
噻托溴铵为新一代治疗COPD的吸入型长效抗胆碱药物，国内外多项临床试验已证实其疗效[3]。噻托溴铵可以选择性阻断气道平滑肌上M1及M3受体，从而松弛气道平滑肌，达到扩张支气管的作用。而且因其与M3受体解离较慢，所以药物作用时间长，支气管扩张效应长达24小时，较其他支气管舒张药物更方便，治疗效果更好，尤其适合终身维持治疗的COPD患者。噻托溴铵不通过血脑屏障，具有高选择性，副作用主要表现为轻微口干，无明显心脏副反应，患者的耐受性好。
舒利迭是一种复方干粉制剂，由沙美特罗（吸入型β2受体激动剂）与丙酸氟替卡松（吸入型糖皮质激素）组成的。丙酸氟替卡松是具有很强抗炎活性高效吸入型糖皮质激素，可预防气道重塑。沙美特罗是长效选择性β2受体激动剂，可对支气管产生持久的松弛作用，因其有高度亲脂性而吸收良好，而且对大小气道均有舒张作用，是目前公认的最有效的支气管扩张剂之一。沙美特罗还具有抗炎、改善呼吸肌收缩力的作用，具有增强丙酸氟替卡松的抗炎作用。两者按比例放在同一装置中一同吸入，可起到协同作用，既可舒张支气管，改善肺功能，又可抑制肺部的异常炎症反应，达到良好治疗作用[4]。
有研究报道，抗胆碱能药物与β2受体激动剂联合使用，可延长后者的治疗效果。中重度COPD患者联合应用作用机制和作用靶位不同的噻托溴铵、沙美特罗氟替卡松、茶碱类药物，具有良好的协同互补作用。
肺功能锻炼对于COPD患者的作用不容忽视。我们指导并督促患者长期进行腹式呼吸、快走慢走交替、扩胸、拍背等，改善患者活动能力，提高生活质量。
影响COPD患者预后的最主要因素是反复急性加重，减少急性加重次数，可以减少家庭和社会的经济负担，减少死亡率。所以对于稳定期COPD患者，怎样减少急性加重次数具有重要意义。联合使用茶碱缓释胶囊、噻托溴铵、舒利迭，配合肺功能锻炼，对于中重度COPD稳定期患者可以更好的改善肺功能、减少急性加重次数、减少并发症、缓解临床症状，从而提高COPD患者的生活质量。
参考文献
[1]李欣等，稳定期慢性阻塞性肺疾病患者深吸气量测定的临床意义，中华结核和呼吸杂志，2007，6(15)：68-69.
[2]GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease(GOLD).Globalstrategyforthediagnosis.managementandpreventionofCOPD.GOLDworkshopreport，updated2006.Bethesda，MD，USA：GOLD2006.www.goldcopd.com／AccessedADr2007.
[3]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞件肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版).中华结核和呼吸杂志，2007.30：8一l7.
[4]林张兰兰，舒利迭对慢性阻塞性肺病肺功能的影响及其临床意义，药物与临床，2008,46（35）：88-89.