非ST段抬高急性心肌梗死GRACE评分与血瘀证积分相关性研究

论文摘要

背景：心肌梗死属祖国医学“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”诊治范畴,是中老年人的常见病、多发病。临床上多以胸部闷痛或刺痛、心悸、气短为主要症状。ACS是由于斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。根据心电图有无ST段抬高可将急性心肌梗死（AMI）分为ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）和非ST段抬高急性心肌梗死（NSTEMI）。NSTEMI的病因及发病机制十分复杂,其病理学机制尚未完全清楚。目前认为,包括不稳定心绞痛及非ST段抬高心肌梗死在内的急性冠脉综合征（acute coronary symptom ACS）的最主要原因是那些不稳定和有血栓形成倾向的斑块,即易损斑块破裂所致。近年来对STEMI的诊治已有了共识,即早期行溶栓或经皮冠状动脉介入（PCI）等血运重建治疗,可以有效改善预后;但对NSTEMI患者的诊治策略目前仍存在分歧。早期对NSTEACS （?）患者进行危险分层,采取及时有效的干预策略,对降低心血管不良事件,改善患者预后具有重要的临床意义。根据GRACE评分对NSTEMI患者进行危险分层,从而制定个体化的治疗策略,是现代医学当前普遍应用的方法。而血瘀是许多疾病发生、发展过程中极为常见的一种基本病变和共有病态,相当部分的ACS患者具有血瘀证的特征。因此利用现有血瘀证评分对ACS患者进行评价,探讨GRACE危险评分与血瘀证积分的相关性,制定合理的中西医结合干预策略是本研究的主要宗旨。目的：研究不同危险分层与血瘀证评分的相关性；不同危险分层预后的分析。试图论证中医血瘀证积分与危险分层及预后的相关性,增强临床适用性。期望使中医血瘀证积分对NSTACS患者的危险度有更强的区分指导作用以方便临床运用选择恰当治疗策略。方法：研究自2006年1月至2010年8月在中国中医科学院西苑医院住院治疗的非ST段抬高心肌梗死患者的入院一般状况,临床资料。将其根据GRACE评分进行危险分层以及血瘀证积分。据不同的危险分层分析其与血瘀证积分的相关性。观察不同危险分层各个时期的终点事件发生率；不同血瘀证积分水平的各个时期终点事件的发生率；比较危险分层不同及血瘀证积分不同其预后的差异。统计方法：应用SPSS 13.0软件,计量资料应用x±s表示,多组间比较应用方差分析,两两比较采用q检验两组比较应用独立样本t检验;计数资料：计算各指标的构成比及率,组间比较采用（校正）卡方检验。生存相关性分析：利用Kaplan-Meier生存曲线分析以及Cox多因素回归分析。结果：GRACE危险分层三组患者入院时生化指标中最高肌钙蛋白T肌酐、尿素氮、高密度脂蛋白、BUN有显著性差异。GRACE评分及血瘀证积分两变量行线性回归分析得出：GRACE评分（X）与血瘀证积分（Y）之间的关系为：Y=147.501+0.431X（P=0.00）。糖尿病及高血压存在均会使GRACE评分及血瘀证积分升高,且两个因素互相影响。双变量相关性分析得出GRACE评分与血瘀证积分的Pearson相关系数为0.431,P=0.000,为中度相关。且从均数趋势图及一年后是否存活的简单散点图可以看出GRACE评分与血瘀证积分相关,两者的积分越高,预后越差。独立样本t检验说明：入院时GRACE评分及血瘀证积分对患者住院期间、出院后30天、出院后3个月、出院后6个月及出院后1年是否发生终点事件均有明显影响。生存分析Kaplan-Meier法Log Rank （Mantel-Cox）检验P=0.047,P<0.05差别具有统计学意义。由此认为不同GRACE危险分层对生存曲线的影响不同,说明高危人群的生存率较低中危人群的生存率低。COX回归模型显示对生存曲线有影响的是GRACE评分P=0.041,是否规律服药P=0.000以及糖尿病病史P=0.039和高血压病史P=0.031。结论：GRACE评分（X）与血瘀证积分（Y）之间的关系为：Y=147.501+0.431X（P=0.00）。GRACE评分与血瘀证积分的Pearson相关系数为0.431,P=0.000,为中度相关。GRACE评分与血瘀证积分相关,两者的积分越高,预后越差。血瘀证积分虽与GRACE评分具有相关性,但其对NSTEMI预后评估效果不如GRACE评分。而GRACE评分、是否规律服药以及糖尿病病史和高血压病史是NSTEMI远期预后的独立危险因素。

论文目录

• 中文摘要
• Abstract
• 第一部分:非ST段抬高急性冠脉综合征的危险分层及治疗策略
• 1 概述
• 2 危险分层的主要方法
• 2.1 TIMI评分
• 2.2 GRACE危险评分
• 2.3 PURSUIT危险评分
• 2.4 Braunwald危险分层
• 2.5 基于GRACE的Freedom-from-Event评分
• 3 治疗策略的选择
• 参考文献
• 第二部分 影响非ST段抬高心肌梗死危险分层的因素研究及血瘀证的中西医认识
• 1 影响非ST段抬高心肌梗死危险分层的因素研究
• 1.1 血糖、UA、胆红素、HDL-C水平
• 1.2 脉压、脉压指数、腰臀比、涉及到外周血管疾病的踝臂指数
• 1.3 aVR导联中ST段的位置
• 1.4 脂肪酸结合蛋白（H-FABP）
• 1.5 炎症因子
• 1.6 病史和入院时状况
• 2 祖国医学对血瘀证的认识
• 2.1 血瘀证理论的历史沿革
• 2.2 血瘀证的病因病机
• 2.3 血瘀证的范畴
• 2.4 血瘀证的诊断研究
• 3 现代医学对血瘀证的认识
• 3.1 血瘀证与血小板、凝血及纤溶系统
• 3.2 血瘀证与血流变学
• 3.3 血瘀证与微循环
• 3.4 血瘀证与血管内皮功能
• 3.5 血瘀证与炎症反应
• 3.6 血瘀证与相关基因表达
• 参考文献
• 前言
• 临床资料
• 1 病例来源
• 2. 纳入和排除标准
• 2.1 急性非ST段抬高心肌梗死的西医诊断标准
• 2.2 排除标准
• 2.3 失访标准
• 2.4 GRACE评分
• 2.5 血瘀证积分标准
• 研究方法
• 1 临床信息采集
• 2 随访信息采集
• 3 统计分析
• 结果
• 1 一般状况
• 1.1 年龄与性别
• 1.2 伴发疾病情况
• 1.3 吸烟饮酒比例
• 2 入院理化检查
• 2.1 入院时血压值
• 2.2 实验室指标
• 2.3 超声心动图
• 2.4 冠脉造影结果
• 3 治疗及预后情况
• 3.1 服药是否规律
• 3.2 预后
• 4 GRACE评分与血瘀证积分的相关性
• 4.1 GRACE评分及血瘀证积分
• 4.2 有无高血压,糖尿病对GRACE评分,血瘀证积分的影响
• 4.3 GRACE评分与血瘀证积分的相关性分析
• 5 预后生存分析
• 5.1 入院时GRACE评分与血瘀证积分不同终点的独立样本t检验
• 5.2 生存分析
• 讨论
• 1 单因素分析与多因素分析的差异
• 2 影响NSTEMI远期预后的危险因素
• 2.1 GRACE评分、血瘀证积分
• 2.2 是否规律服药
• 2.3 糖尿病、高血压
• 3 本研究的局限性
• 4 研究工作展望
• 4.1 NSTEMI预后评估体系的建立
• 4.2 NSTEMI随访制度的建立
• 参考文献
• 致谢
• 个人简历
• 附录