贵州省黄平县人民医院外一科556100
摘要：目的探讨微创钬激光碎石治疗尿路结石的效果。方法对我院开展钬激光碎石以来经皮肾镜治疗肾结石、输尿管上段结石，经尿道输尿管镜治疗输尿管中下段结石，膀胱结石，尿道结石共27例尿路结石患者的临床资料。结果治疗肾输尿管上段结石成功率87.5%，治疗输尿管中下段结石成功率84.6%，治疗膀胱、尿道结石成功率100%。结论应用钬激光经皮肾镜、经尿道输尿管镜治疗尿路结石，具有创伤小、清石率高，手术操作简单、术后恢复快、住院时间短等优点，是治疗尿路结石的理想方法。
关键词：钬激光碎石；经皮肾镜；输尿管镜；尿路结石
尿路结石是常见的泌尿外科疾病，我院开展钬激光经皮肾镜、经尿道输尿管硬镜碎石以来，从2015年3月至12月共27例尿路结石的患者进行治疗，效果显著，现总结如下：
1．临床资料
1.1一般资料本组患者27例，男性19例，女性8例；年龄23岁至68岁，平均41岁；肾结石5例，输尿管上段结石3例，输尿管中段结石5例，输尿管下段结石8例，膀胱结石5例，尿道结石1例。钬激光经皮肾镜治疗7例，经尿道输尿管镜治疗输尿管结石14例、膀胱结石5例、后尿道结石1例；结石大小0.8~4.5cm，其中21例曾经行体外冲击波碎石治疗无效。
1.2治疗方法所需器械有大族钬激光机能量2.0～2.5J频率20～30Hz功率40～60W，史托斯经皮肾镜和输尿管硬镜。经皮肾镜碎石术：一般采用硬膜外麻醉，先取截石位，在膀胱镜下留置输尿管导管，然后俯卧位B超监视下穿刺、扩张建立通道，在窥镜直视下冲洗肾盂内积血找到结石，钬激光光纤抵住结石，启动钬激光机粉碎结石；输尿管上段结石时，窥镜从肾盂找到输尿管上段的结石，碎石结束后在输尿管内留置双J管和插入肾造瘘管引流尿液。输尿管中下段结石采用经尿道输尿管镜钬激光碎石，患者取截石位，输尿管硬镜进入膀胱沿输尿管间嵴找到输尿管口，增加冲水压力扩张输尿管开口或在输尿管导管引导下，将输尿管镜置入输尿管腔内见到结石，启动钬激光粉碎结石，并留置双J管2～3周拔管。膀胱结石患者取截石位，先置入膀胱镜鞘，将输尿管镜从膀胱镜鞘内进入对准结石，启动钬激光碎石，术后上尿管1周。后尿道结石患者置入输尿管镜，注水后将结石推回膀胱，按膀胱结石方法处理。
1.3结果
钬激光碎石治疗尿路结石27例中，采用经皮肾镜碎石8例，成功7例，成功率87.5%，其中一例在穿刺扩张建立经皮肾通道后出血较多，失血量约1000ml，视野不清，放置肾造瘘管闭管压迫肾实质通道，终止手术，观察血尿无明显加重，腹膜后无血肿，行保守治疗。采用经尿道输尿管镜输尿管碎石13例，成功12例，成功率84.6%。其中输尿管中段结石2例，在注水时因压力过大，结石被冲退回肾盂肾盏消失于视野中无法钬激光碎石，留置双J管后二期行体外冲击波碎石。采用经尿道输尿管镜膀胱碎石成功5例，其中二期钬激光碎石一例，后尿道结石将结石推回膀胱碎石成功1例，成功率100%。
2.讨论
微创钬激光碎石治疗尿路结石是目前较新的方法，各部位通道建立成功后钬激光能粉碎各类型的结石，包括一水草酸钙、胱氨酸结石等[1]，我们总结手术操作方法和碎石技巧，有如下体会：
2.1钬激光经皮肾镜碎石：适合肾和输尿管上段结石的治疗，选择合适体位建立通道是经皮肾镜碎石成功的关键，术前详细阅读KUB、CT片和IVU，充分了解结石的位置、大小、肾积水程度，结合患者体型来选择体位和穿刺点，一般确定穿刺点在第十一、二肋下腋后线与肩胛线之间，与肾脏的距离最短，尽可能达到各组肾盏，能够尽量取净结石，理想的通道是从后组肾中盏达肾盂。十一肋之上易损伤胸膜和肺，靠近腹侧易损伤结肠及邻近脏器。在B超引导下较为可靠，穿刺过程中有3次突破感，分别为腰背筋膜、肾包膜和肾盏粘膜，拔出针芯见溢尿后穿刺才成功。扩张通道至关重要，记住皮肤到肾盂的深度，斑马导丝置入足够深以防滑脱，扩张器进入深度不能大于穿刺深度1cm，如果扩张过浅，肾镜未进入肾盏，此时可将导丝从肾镜内顺通道进入肾盏，然后肾镜沿导丝进入同时推入外鞘[2]。本组病例失败原因是操作者不熟练，反复多次穿刺和扩张，引起肾脏大血管损伤，导致通道严重出血。
2.2钬激光经尿道输尿管碎石：经尿道输尿管镜碎石术能否顺利进行需要克服第一困难，是输尿管的成功插入及处理好输尿管狭窄和扭曲段。插入输尿管镜有直接进镜和输尿管扩张进镜两种，首先沿输尿管间嵴找到输尿管口，将镜前端靠近输尿管口，进镜时也可先用较细的输尿管导管插入输尿管，在导管引导下进镜，这种方法较安全，较适合初学者。如输尿管镜紧贴输尿管口上妨碍进镜时可旋转镜体，使镜尖斜面向输尿管口下缘，用镜端挑起输尿管口上唇可显露输尿管口。有输尿管腔狭窄者需要扩张进镜。在膀胱镜下通过导丝将扩张器由细到粗扩张输尿管口和狭窄部位。不要盲目扩张，输尿管是十分脆弱的组织，易造成输尿管粘膜损伤、出血甚至输尿管穿通形成假道。要求掌握输尿管与尿道的角度，输尿管镜与输尿管弯曲成角时，继续插入易造成输尿管膀胱壁段假道。在直视下进行防输尿管穿孔和撕裂发生。本组经尿道输尿管镜碎石失败两例，由于因操作不熟练灌注压力过大结石被冲退回肾盂肾盏；一例因输尿管口狭窄，留置双J管支架一周后二期输尿管镜插入钬激光成功碎石。
2.3微创钬激光碎石和体外冲击波相比是在直视下进行碎石，效果肯定。经皮肾镜钬激光碎石，较小结石用扩张鞘前端稍固定结石，从结石的一角或边缘开始，触发钬激光进行结石，对较大的结石采用钻隧道的方法击破结石，利用脉冲式灌洗把结石冲出和钳夹取石，再入镜检查肾盂和各盏冲洗小结石，或加大水压将不同角度肾盏结石冲到视野中取出[3]。钬激光目前是被认为最理想的治疗输尿管结石的工具，和气压弹道相比结石易固定，碎石速度快，碎成颗粒小于2mm，术后输尿管不易梗阻，且损伤程度小等优点[4]。钬激光膀胱碎石，首先要根据输尿管镜的进水速度寻找不同大小的膀胱镜鞘作为出水，以保证膀胱内处于充溢状态以加快碎石速度，碎石过程中保证视野清晰，对较大的结石采用钻隧道的方法粉碎结石，较小的结石从边缘开始，碎石过程应呈“蚕食”式逐层进行，尽量不要碎成几大块而减慢速度降低碎石效率。开始阶段，选用相对高频、高能量，尽量使结石能碎成粉末或很小的碎块，结束阶段，选用相对低频、高能量，快速裂解小的结石块，长时间碎石要注意水温和水压。钬激光碎石比大力碎石钳、气压弹道损伤小。本组中一例膀胱结石4.5×3.0cm因太大分二期碎石。我们认为后尿道结石应推入膀胱后再碎石，在尿道碎石易引起粘膜损伤狭窄排尿困难等并发症发生[5]。
综上所述，微创钬激光碎石治疗尿路结石与传统手术、气压弹道碎石相比具有创伤小、清石率高，手术操作简单、术后恢复快、住院时间短等优点，易为患者接受。
参考文献：
[1]那彦群，叶章群，孙颖浩，孙光主编．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，第一版．北京：人民卫生出版社，2014，195.
[2]梅骅，陈凌武，高新主编．泌尿外科手术学，第三版．北京：人民卫生出版社，2008，783-806.
[3]那彦群，李鸣主编．泌尿外科学高级教程，第一版．北京：人民军医出版社，2014，323-326.
[4]雷星辉，王万东等，输尿管钬激光治疗540例输尿管结石[J]，西部医学，2009，21（2）：262.
[5]吴阶平，裘法祖主编．黄家驷外科学，第6版．北京：人民卫生出版社，1999，1675.