冯洁贞吴婉玲苏永静陈少珍（中山大学附属第一医院神经科广州市510080）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)26-0222-02
【摘要】目的探讨分阶段心理护理对重症肌无力机械通气期患者撤机时间的影响。方法选择44例重症肌无力机械通气期患者作为实验组，根据不同的撤机阶段应用护理程序对其实施有计划性、有针对性的心理护理，在对照组仅采用从CMV+→SIMV+→SPONT→间歇脱机→完全撤机的方法。记录并比较两组患者撤机的时间及住院天数。结果虽然两组撤机时间之间的差异没有统计学意义，但从数值上可看出实验组还是比对照组缩短了4天；对照组的住院天数比实验组长12.58天，差异有统计学意义；结论在重症肌无力患者机械通气的不同阶段，及时有效的实施个体化的分阶段心理护理，可以缩短患者的撤机时间及住院天数，从而提高治疗护理效果，减轻了患者的痛苦及经济负担。
【关键词】心理护理重症肌无力机械通气
重症肌无力(MyastheniaGravis)是一种神经-肌肉传递障碍的获得性自身免疫性疾病，而肌无力危象是患者的主要死亡原因。目前抢救的主要措施是给予机械通气，因为重症肌无力患者病情的特殊性，机械通气需要较长的时间，长期应用机械通气可导致多种并发症的发生[1]，并容易产生呼吸机依赖，生理上虽然达到撤机的各项指标，但心理问题特别突出，往往导致撤机的失败，所以心理护理在撤机的过程中显得尤为重要。本文的目的在于探讨分阶段心理护理及对撤机时间的影响。从2005年1月开始，我科对收治的44例重症肌无力危象机械通气期的患者，在不同的撤机阶段应用护理程序对其实施有计划性、有针对性的心理护理，取得了良好的效果，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
2005年1月至2008年12月共收治44例重症肌无力危象机械通气期的患者，作为实验组。男20例，女24例；年龄36.64±16.21岁；职业：干部20例，工人14例，无业10例；发病情况：首次发病14例，复发30例；气管插管28例，气管切开4例，从气管插管过渡为气管切开12例。并将2001年1月至2004年12月收治的42例作为对照组。两组患者在一般资料及重症肌无力病情等方面的比较，差异均无统计学意义。均采用瑞士拉斐尔呼吸机(厂家：瑞士夏美顿型号：拉斐尔基本型)。
1.2方法
1.2.1干预方法：对照组采用从CMV+→SIMV+→SPONT→间歇脱机→完全撤机逐步过渡方法。
实验组在采用对照组方法的基础上，根据不同的过渡阶段应用护理程序对其实施有计划及针对性的心理护理。心理护理的实施者均接受过有丰富经验的研究心理学的老师进行授课指导，具备一定程度的心理学知识。
记录两组患者撤机的时间及其住院天数。
1.2.2.统计方法
所得资料采用SPSS13.0软件包处理，采用百分率、均数、中位数进行统计描述，采用χ2检验、t检验及Wilcoxon秩和检验进行统计分析。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2结果
两组患者撤机时间及住院天数的比较。
对照组患者的住院天数比实验组要长，差异有统计学意义；虽然两组撤机时间之间的差异没有统计学意义，但从数值上可看出实验组的撤机时间还是比对照组缩短了4天。
3讨论
重症肌无力危象时呼吸困难迅速加重，使患者充满对死亡的恐惧，应用呼吸机后，呼吸困难解除，但对呼吸机产生不同程度的依赖，对脱离呼吸机有恐惧感。可见，重症肌无力患者撤机困难与特殊的心理因素关系密切。因此心理护理对于重症肌无力机械通气期的患者非常重要。本文选择的44例患者，根据机械通气的不同时期分三阶段实施相应的心理护理，均在预期内撤机并转至普通病房，没有1例因心理问题致撤机延期。
3.1主动把握时机赢取患者的信赖，使患者更快接受机械通气的痛苦事实
第一阶段：机械通气24小时内的心理护理。评估患者表现为恐惧、无助、迷茫、甚至自行拔管等。实施措施：①询问患者感觉，对其痛苦的感受表示了解和肯定。②告知机械通气的目的、治疗方案及配合要求，鼓励患者目前的痛苦是不可避免的，但只是暂时的。③解释约束双手的目的，告知意外拔管的危害性和约束双手的无奈。给予解除约束15~30分钟q2h。④向家属及病人示范并讲解沟通的方式，与患者沟通时从换位思考的角度给以理解是成功沟通的捷径。
3.2指导患者了解撤机过程及感受，利于改善后阶段的脱机恐惧心态
第二阶段：通气模式从CMV+→SIMV+→SPONT逐步过渡期间的心理护理。此阶段患者开始接受机械通气的事实，但对呼吸机还陌生。实施措施：①告诉患者呼吸肌功能恢复后就必须撤机的理由。②介绍机械通气模式、功能及逐步过渡的计划。③调整通气模式60分钟内严密观察生命体征并了解病人的感受，60分钟后如果病人无感觉不适及复查血气分析结果正常，及时反馈给患者。④每调整通气模式成功一次应向患者及家属，甚至病室所有人报喜，将对患者的自信心有很强的促进作用。⑤当过渡到SPONT模式时，要反复向患者暗示呼吸机现在只起很微的支持作用，几乎是靠其恢复了的呼吸肌起作用。
3.3指导患者认识并应对由撤机所带来的躯体与心理问题，成功撤机
第三阶段：间歇脱机→完全撤机期间的心理护理。是撤机成败的关键阶段，患者主要表现为对自主呼吸能力缺乏信心。具体措施：①停机前首先让患者充分认识机械通气与呼吸肌自主呼吸时自身的感觉区别，刚停机时护士守护在患者的身边，不断暗示停机时的不同感觉，此措施在消除患者的紧张情绪上起最关键作用。并密切观察脱机前后生命体征的变化，以判断患者的情绪变化。②让家属带MP3给患者听，国外报道[2]，让机械通气患者听古典音乐可降低患者心率，减慢呼吸频率，减轻心理压力，并使患者的注意力分散。③给患者一定的安全保证，接受心理支持效果较差的患者可以让呼吸机连接模拟肺，让患者听呼吸机的声音来缓和紧张心理[3]。④患者亲属的喜、怒、哀、乐会直接影响患者的情绪[3]。指导家属了解并认同医护人员的撤机方案，让家属鼓励患者支持配合医护人员的治疗安排。⑤让患者完成力所能及的事情，以唤起患者的自主能力及自信心，防止出现病人角色过渡。⑥介绍一些因心理因素影响预期撤机的现成病例。重复心理因素对撤机的影响，并反复肯定由撤机所带来的心理问题是正常的，关键在于个人如何应对。使患者减轻压力，找到心理的平衡点。
综上所述，针对重症肌无力患者机械通气不同时期的心理问题，有策略地分阶段实施有计划、个体化的心理护理，可以适时、及时的帮助患者应对当时的心理问题，改变患者由于心理因素及认识不足产生呼吸机依赖的现象，使患者在生理基础符合撤机标准的基础上摆脱因心理因素而造成对呼吸机的依赖，从而达到预期撤机目标，避免了因心理问题致撤机时间延长或撤机失败而延长患者的住院日及加重患者的经济负担。
参考文献
[1]杨萍,刘莉.重症肌无力患者术前心理健康状况调查分析及护理对策[J].天津护理,2004,12(6):311-312.
[2]殷萍华,季燕东,罗盛.重症肌无力病人抑郁状况的调查及护理[J].现代护理.2002,8(11):878-879.
[3]董诗圆,蒋红.心理护理在ICU机械通气撤机失败患者中的应用[J].中华护理杂志,2005,40(1):31-32.