杨文升（百色市人民医院儿科广西百色533000）
【中图分类号】R722.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0032-02
【摘要】目的提高低出生体重儿（LBW）的临床诊断和治疗水平。方法对2008至2009年间我科收治的183例LBW伴发相关疾病的临床资料进行回顾分析。结果伴发高胆红素血症111例（60.65%），硬肿症33例（18.03%），呼吸暂停21例（11.48%）。颅内出血或蛛网膜下腔出血19例（10.38%（脑室出血11例、蛛网膜下腔出血8例）。呼吸窘迫综合征15例（23.4%），中、重度窒息17例（9.29%），中度以上贫血15例（8.19%），消化道出血13例（7.10%），缺氧缺血性脑病13例（7.10%），肺炎12例（6.57%），败血症11例（17.2%），吸入性肺炎10例（5.46%），低血糖11例（6.01%），先天性心脏病房、室间隔缺损8例（4.37%），呼吸暂停8例。83例LBW中55例（30.05%）达治愈，120例（63。57%）好转准予出院。7例（3.83%）因各种原因家长放弃治疗，其中败血症2例，颅内出血、产瘤1例，先天性十二指肠闭锁1例，新生儿高胆红素血症1例。家庭原因3例。院内死亡1例（0.55%），死因为败血症、呼吸暂停反复抢救无效。平均住院13.87±6.67d（1—52d）；造成死亡及预后不良而放弃治疗的主要疾病为脑室内出血、败血症、呼吸暂停等。针对不同病因加强对病儿治疗和营养支持、护理是治疗LBW三大关键。结论尽量降低LBW发生率。LBW的转归与发生相关疾病及其严重程度有关，所以加强对相关疾病的治疗尤为重要。
【关键词】低出生体重儿并发症存活率体重增长
低出生体重儿（LBW）系指出生时体重<2500克的新生儿，大多属于高危儿，为新生儿死亡主要因素之一。部分LBW日后可出现智力与体格发育障碍。孕28周至不满37周分娩的早产儿绝大多数属于这类。极个别足月儿由于种种原因导致其在母体内发育迟缓，也可导致低体重儿发生。LBW是一组生命脆弱群体，很容易并发相关疾病。这些相关疾病常是导致早产儿死亡的主要原因。如何加强管理好这组病儿，加强对并发相关疾病的治疗对降低围产儿死亡率将起到重要作用。随着我国新生儿重症监护水平的不断提高，LBW的救治成功率有了较大提高。为进一步提高LBW诊治水平，对2008年至2009年间我科收治的LBW183例患儿并发相关疾病的临床资料进行回顾分析，对其疾病发生、临床治疗、转归及预后进行分析如下。
1临床资料
1.1一般资料2008年1月1日至2009年12月31日收入我科新生儿病房的全部低出生体重儿（<2500g）183例住院资料进行总结分析。其中男114例，女69例；出生体重<1500g的极低体重儿为27例，体重在1500—2500g156例。最小体重850g（试管婴儿）。出生胎龄<或等于37周145例(早产)，足月产38例。最小胎龄30周。入院时年龄1小时至20天不等。大部分小于3天。
1.2本组低体重儿早产占比例较多。属早产（即怀孕≤37周以下生产）145例（79．23%）。足月产38例（20．77%）。发生早产原因如下：
145例早产儿早产原因表1：
早产原因例数率
双胎妊娠5135.17%
妊娠高血压综合征及合并症2114.48%
羊水早破128.28%
胎盘早剥74.83%
试管婴儿42.76%
保胎失败42.76%
胎盘老化32.07%
前置胎盘32.06%
羊水混浊、羊水过少21.38%
脐带绕颈21.38%
劳累21.38%
胎儿宫内窘迫、母亲漏斗骨盆10.68%
原因不详3322.75%
合计145100%
1.3主要疾病构成LBW绝大多数均因并发一或数种主要疾病才入院治疗。最少的并发症为1种，最多可同时并发6种。本组183例LBW并发主要疾病构成是：新生儿高疸红素血症111例（60．65%），新生儿硬肿症33例（18．03%），呼吸暂停21例（11．48%），颅内出血19（其中脑室出血11例、蛛网膜下腔出血8例）（10.38%），中、重度窒息17（9.29%），
呼吸窘迫综合征15例（23.4%），中度以上贫血15例（8.19%），消化道出血13（7.10%），缺氧缺血脑病13例（7.10%），肺炎12（6．56%），低血糖11例（6.01%），败血症10（5.46%），吸入性肺炎10（5.46%），先天性心脏病房、室间隔缺损8例（4.37%），呼吸暂停8例（4.37%），双或单侧睾丸鞘膜积液8例（4.37%），急性坏死性小肠结肠炎6例（3.27%），婴儿肝炎综合症6例（3.27%），喂养不耐受5例（2.73%），晚发代谢性酸中毒5例（2.73%），胃食管反流征4例（2.18%），胎粪吸入综合症3例（1.63%），a-地中海贫血3例（1.63%），化脓性脑膜炎3例（1.63%0，先天性梅毒（三胞胎患儿，其母患梅毒）3例（1.63%），ABO溶血3例（1.63%），试管婴儿活力过低2例（1.09%），先天性巨结肠2例（1.09%），重度G-6P-D酶缺陷病2例（1.09%），胆汁淤积综合征1例（0.55%），缺氧缺血性心肌损坏1例（0.55%），脑白质软化1例（0.55%），十二指肠闭锁1例（0.55%），产瘤1例（0.55%），低体重儿（无并发症）3例（1.63%）。
1．4治疗与转归
1．4．1护理对低体重儿尤其极低体重儿一定要加强护理。本组183例患儿有153（83.61%）例放入暖箱1至数天，使小儿在恒温中生长。注意温度适中，同时观察呼吸功能、患儿各种反应与皮肤。每天定时测体重了解体重增加情况。对大小便注意记录次数与量，严防脱水或液体过量。观察小儿食奶并记录食奶量。
1．4．2营养支持保证低体重儿营养很重要。不能进食者应鼻饲。奶前试喂水2次，无呕吐及腹胀后从稀释奶开始，奶量10～20ML/（kg.d）。有呕吐、腹胀等则予禁食至胃肠道功能好转才给奶。所有患儿均予部分静脉营养。液量从60ml/kg开始，据体重增长及病情决定入量。部分患儿加用小儿复方氨基酸注射液（0．5g/kg开始至3.0g/kg）或给能量合剂。当口服热卡达100～110Kcal/kg时即可终止静脉营养。本组病例经口服喂养的小婴大部分均服用早产儿奶，5～30ml/次，q2h。仅少部分给纯母乳喂养。治愈好转达出院标准的142例患儿中：24h内开奶122例，48h内开奶56例。平均静脉营养（12.71±4.34）d（3—34d）。
1．4．3治疗对并发不同的疾病则采取不同的治疗办法，是治疗好住院低体重儿的根本和基础。全部病例入院后均给维生素K1针3mgivqd防体内出血;对于肺炎或吸入性肺炎、败血症、阅阅ぱ椎扔懈腥菊呒笆钡鼐柰锋叩剜骸⑼锋哌咄姘吞沟瓤股亍６愿叩ê焖匮⒌母枥豆庵瘟疲?2h/每疗程，连续24h或间隔2h再照射。次数和照射时间长短依血胆红素测定和皮肤眼睛退黄情况定。同时静滴茵苊黄注射液协助退黄。个别给静滴白蛋白（1g/kg）。3例梅毒儿给青霉素18～20万单位/次.静推，每天2次。连用7～10天。呼吸窘迫者给机械通气。对新生儿硬肿症者，特别强调要控制输液量和防保温箱温度过高，以防肺出血。对窒息和缺血缺氧者给予吸氧。有颅内出血者要严密观察病情，防止出血增多。新天性心脏病的，嘱其体重增加到一定程度以后来行介入治疗，对心脏缺失的洞孔进行封堵。对低血糖者给予输注糖液。本组病人有7例治疗未见效果。1例死于新生儿败血症呼吸反复暂停，经气管插管抢救无效死亡。
1．4．4转归183例LBW中55例（30.05%）经过保暖护理和治疗相关疾病以后达到治愈标准给出院。120例（63.57%）治疗好转准予出院。7例（3.83%）因各种原因家长放弃治疗，其中败血症2例，颅内出血、产瘤1例，先天性十二指肠闭锁1例，新生儿高胆红素血症1例。担心费用大又治疗无果而出院3例。院内死亡1例（0.55%），死因为败血症、呼吸暂停反复抢救无效。死亡时间：入院后24h。平均住院（13.87±6.67）d（1—52d）；
2讨论
由于种种原因，LBW出生率近年有不断增加趁势。本组病儿分析显示：多胎妊娠、母妊娠高血压综合征、羊水早破、胎盘早剥等为致早产主要原因，与国内相关报道基本相似。并且随着试管婴儿的出现，这也将成为早产的重要原因。性病、传染病的增加也给早产和早产儿并发症带来了难控因素。因此强调要加强好围生期保健，定期产检以早期发现妊娠合并症，早期干预，可降低LBW发生率。
由于LBW体内各脏器功能发育不成熟，所以早产儿会出现一系列相关并发症。本组183例患儿有高达180例（98.36%）出现并发症，仅3例为纯粹低体重儿。尤此可见，早产、低体重儿并发相关疾病之高，同时也是这类病儿来住院治疗的重要原因。
本组病儿以高胆红素血症、新生儿硬肿症、颅内出血、出生窒息、呼吸暂停、贫血、缺氧缺血性脑病、肺炎、消化道出血、血糖不稳、败血症等为常见并发症。早产、低体重儿很容易出现病理性黄疸，严重者会对小孩智力发育有影响。对这类患儿要严密观察皮肤黄染，随时化验血，掌握血胆红素增长情况，这对于判断是否为病理性黄疸，是否需采取蓝光治疗等特殊治疗有重要意义。而高胆红素血症发生率高可能与百色乃中国岭南地中海贫血和G-6P-D高发区有一定的关系。所以积极治疗新生儿高疸红素血症是我们降低早产儿或低体重儿死亡率或致残很重要的一环。要加强高胆红素救治，必要时加大同步换血治疗的力度争取更好的救治。
本研究显示造成LBW死亡及预后不良的主要相关疾病为败血症、脑室内出血、呼吸暂停等。另外由于担心预后不良和治疗费用高，部分家属放弃了治疗。而极低出生体重儿（VLBWI）更容易引发相关疾病和难于治愈。国内报道VLBWI病死亡率为3%—15%不等，也有报道其存活率高达95%1。我院收治的此组低体重儿看绝大多数均非纯粹的简单低体重儿，而是伴有1～6种并发症不等。这些并发症或相关疾病有的是可以在儿科治疗，如败血症和颅内感染等给予抗生素一般都会治愈。而有些却不是在儿内科或近期就可以治疗好，需相关外科等科室配合。有的则需一定时间才能治疗，如伴发先天性心脏病需做介入手术等。由于我院新生儿科的独立成科及ICU的积极配合使我诊治技术不但提高，就诊病例也逐年增多，但疾病的复杂性也随之而来。我院此组LBW治愈率仅30.05%，大部分是好转出院，诊治技术仍有待提高。杜氏强调由于近年由于非医学适应症选择性剖宫增加，近足月（孕34—37周）低体重儿的呼吸管理问题十分突出。因该胎龄段占早产儿2/3，因此合理处理好此种剖宫早产儿的呼吸问题，对降低新生儿死亡率和并发症有重要意义。
在治疗LBW并发症或相关疾病的同时，搞好喂养和给予足够营养是LBW管理的主要环节。我院经治疗治愈、好转出院的175例患儿均予部分静脉营养，并执行尽早开奶原则。食奶基本上为早儿产奶，纯母乳喂养不多。LBW由于胃肠分泌、消化、吸收功能不成熟以及疾病等因素影响，要在早期建立好完全的肠道营养比较困难，所以只能充分地结合部分静脉营养，以提供热卡与蛋白质，补足热量，这是维持LBW营养的重要手段。对静脉营养强调要给足葡萄糖，必要时加用小儿复方氨基酸注射液和能量合剂等。国内有报道极低体重儿64例生后第1周内体重是呈现下降的趁势，第2周后每天以平均16.72g的速度增长；第3、4周则每天以平均20—25g速度增长3。本组患儿有5例从入院至出院体重始终未增，与其患相关疾病过重消耗很大有一定关系。所以加强对并发的相关疾病的处置是提高早产儿、低体重儿体重增长的重要因素。
因LBW在脑室管膜下存在发达但脆弱的胚胎生发层组织，脑室周围的脑动脉侧支尚未发育完全，所以容易引起脑室内出血以及脑白质软化。国外有文献报道20世纪80年代后期LBW尤其是极低体重儿脑室出血发生率高达20%，20世纪90年代中期为18%。而一个胎龄＜32周早期产儿的大型队列前瞻性研究显示脑室内出血发生率为27%，脑白质病变为21%和脑白质软化为5%4。这类患儿易发生脑瘫，智龄不同程度低于同龄儿等。因此要求我们对LBW脑损伤加以重视。除在新生儿室的治疗有待完善和避免脑室内出血和脑白质病变外，有条件时还要成立儿科ICU以提高监视救治环境，减少对婴儿不良刺激，如声音、光线、气味等，以促其治疗康复。
参考文献
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