关则聪（增城市朱村街朱村社区卫生服务中心511370）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0149-02
【摘要】目的探讨胫骨平台骨折手术治疗的疗效。方法回顾分析40例2003年5月～2007年7月收治的40例胫骨平台骨折手术病例。结果40例中33例经9～25个月随访，均已骨性愈合，按Merchant评分标准，优良率82.5%。结论对关节面塌陷移位>5mm的胫骨平台骨折宜采用切开复位内固定术，有骨缺损时须植骨。胫骨平台骨折是膝关节的常见骨折，常致胫骨平台压缩、塌陷和劈裂及膝关节不稳，严重影响关节功能，纠正关节面的塌陷是手术难点。我院2003年5月～2007年7月手术治疗胫骨平台骨折40例。现报告如下。
1资料与方法
1.1病例资料本组40例，男28例，女12例，年龄20～68岁，平均38岁。致伤原因:交通事故伤32例，坠落伤4例，重物砸伤4例。闭合性骨折31例，开放性骨折9例。合并损伤:侧副韧带损伤4例，交叉韧带损伤3例，半月板损伤3例。按Schatzker［1］分类，Ⅰ型6例，Ⅱ型10例，Ⅲ型12例，Ⅳ型6例，Ⅴ型3例，Ⅵ型3例。本组病例关节面关节面塌陷移位>5mm，轴向对线不良超过5°者11例。
1.2手术方法膝关节前内侧或前外侧入路，按主要关节面塌陷的部位决定手术入路，手术切口应尽量满足对骨折塌陷的显露。将皮肤和皮下组织需一起翻起，以免皮瓣坏死。切开关节囊，探查半月板，如无损伤则应保留。切开连在半月板上的冠状韧带，翻起半月板，显露塌陷的关节面。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型在塌陷的骨块下方的胫骨骨皮质处开窗，探入骨膜剥离器锤击复位塌陷的关节面;Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ型通过钻入塌陷骨块的克氏针撬拨复位骨块。解决骨折塌陷后，除Ⅰ型外，均用钢板螺钉固定，Ⅰ型骨折仅用松质骨螺钉固定。骨折固定后通过前方皮质开窗处行自体或异体骨植骨，对损伤的韧带和半月板进行修补。术后置胶管引流24h，拔管后行CPM功能锻炼及股四头肌等长收缩锻炼。伤口愈合后扶拐下地，不负重，出现骨痂后逐渐负重。
2结果
术后37例获得随访，随访时间9～25个月，平均15个月，全部骨折均临床愈合，无植骨坏死发生。疗效按Merchant等［2］评分标准，优17例，良15例，中4例，差1例，优良率为86.4%。
3讨论
3.1胫骨平台骨折的骨折移位及塌陷严重影响关节功能。Brown［3］等在劈裂骨折的实验模型中显示:当关节面出现3mm的台阶时将引起关节软骨接触部位的压力明显增加。Tscherne［4］认为对于关节面台阶超过2mm的骨折，均应手术复位治疗。Bonnett和Brower将关节面塌陷或移位超过5mm或轴向对线不良超过5°者都列入手术指征。但是，关节面塌陷达到或小于8mm的骨折，Hohl发现通过手术及非手术治疗所获得的临床结果相似。大部分学者同意当塌陷或移位超过10mm时，即具有手术垫高并恢复关节面外形轮廓的指征。对于稳定型骨折，如果关节面塌陷小于5mm可采取非手术治疗，包括应用铰链型膝关节支具固定，并进行早期活动和延期负重，一般能获得比较满意的结果。当关节面塌陷在5～8mm时，决定非手术或手术治疗在很大程度上取决于病人的年龄和对膝关节活动的要求。如果为年长且好静者，适合于非手术治疗;如果为年轻或好动者，则手术重建更为合适。而根据Rasmussen［5］的观点，手术的主要指征不是测量骨折块或关节面塌陷的程度，而是当膝关节屈曲小于20°时，出现10°或10°以上的内翻或外翻不稳定。笔者倾向于Bonnett和Brower的观点，主要在于现今生活水平提高，对肢体活动质量的要求也更高。
3.2手术切口需满足骨折塌陷的充分显露，但需注意软组织的保护，避免过度剥离，降低皮瓣坏死的发生率。固定时，要保持正常的膝外翻角5°～8°，避免膝内翻的发生。
3.3胫骨平台骨折的关节面达到解剖复位、坚强的内固定和塌陷骨折复位后的植骨被认为是胫骨平台骨折复位满意的三要素［6］。有关关节内骨折的动物实验的组织学切片电镜观察证实，解剖复位、坚强内固定后关节面的修复为正常透明软骨的修复［7］。本组病例除1型骨折外，全部行钢板螺钉固定，满足坚强内固定要求。有骨质缺损病例均有植骨，避免术后塌陷。
3.4长期随访研究已经显示创伤后关节炎是由于残余的关节不稳或轴向对线不良所致，而与关节面的塌陷程度关系不大［7］。因此术前需在腰麻状态下观察膝关节是否有不稳定，以协助诊断是否有内侧或外侧副韧带的损伤，对同时伴有的韧带损伤和单纯的半月板撕裂伤者应予修补，严重的半月板损伤则因修复困难无法修复，可予切除。
3.5术后早期CPM功能锻炼对膝关节功能恢复意义重大，Salter认为CPM可增加关节的营养代谢能力，刺激多能使间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨与其周围组织的愈合［8］。我们的经验是术后早期行股四头肌等长收缩锻炼和CPM功能锻炼结合练习，对膝关节的恢复效果明显。
3.6因胫骨平台骨折常合并骨缺损，虽经手术植骨，仍难以满足固定强度，所以术后完全负重须在X线检查明确有骨痂愈合时为好。本组病例有2例因骨缺损明显，术后过早负重，出现骨缺损区塌陷。
总之，胫骨平台骨折如存在分离移位及塌陷，可能影响患膝关节功能，早期手术治疗对降低膝关节创伤性关节炎效果肯定，对存在分离移位或塌陷的病例，应积极手术治疗。
参考文献
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[3]BrownTD，AdersonDD，NepolaJV，etal:Contactstressaberrationfolˉlowingimprecisereductionofsimpletibialplateaufractures，OrthopRes1998，6（2）:851.
[4]齐斌，张满江，王亚军，等.胫骨平台骨折解剖与非解剖复位的实验研究与临床观察.骨与关节损伤杂志，1997，12（3）:214.