张荣娄青刘淑玲*（天津市环湖医院神经内科一病区300060）
【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）34-0277-02
【摘要】目的报告两例静脉滴注20%甘露醇外渗患者的抢救处理。方法分析外渗发生原因有药物原因、护理原因及患者病情等原因。联合应用湿敷、水胶体敷料及低功率氦氖激光综合治疗护理。结果成功保护了患者皮肤完整性。结论应用湿敷剂、水胶体敷料及低功率氦氖激光处理高渗液体外渗，操作非常简便,无任何不良反应，建议经过大样本随机对照实验后可以推广应用。
【关键词】甘露醇静脉滴注外渗护理启示
20%甘露醇是一种高渗性利尿剂脱水剂，能降低颅内压、减轻脑水肿[1]，使血粘度下降和脑血管舒张，改善脑血流[2]，在临床中广泛应用。但是静脉滴注甘露醇浓度高、滴速快，对患者静脉及组织刺激性较大，若出现外渗，可引起局部皮肤红肿，严重时则出现变性、坏死[3]。作者回顾我科于2010年10月至2011年10月发生的两例甘露醇外渗病例，分析其发生原因，总结救护过程。
1、临床资料
1.1患者女性，60岁，于2010年10月6日主因突发意识不清8小时，头CT示小脑出血破入脑室，诊断为脑出血。患者昏睡，双瞳孔左:右=1.5mm:1.5mm，光反应（＋）,入院后遵医嘱给与甘露醇及甘油果糖q4h交替静滴，第二天夜间滴注甘露醇时出现外渗，因使用输液泵致使左上肢肿胀明显，皮肤发亮，并有水泡。立即给予患肢抬高，并用一次性无菌针刺破表皮，肿胀明显处多刺，并与无菌纱布按压局部，使外渗液排出。肿胀略减轻，采用硫酸镁局部湿敷，辅以氦氖激光外照射。外渗后第二天肿胀明显减轻，第四天皮肤发皱，水泡减少，针刺破损处有少量渗液。第六天表皮干燥，有结痂，给予水胶体敷贴敷盖表皮，第九天后患者出院。出院后第三天随访，查敷贴自行脱落，皮肤生长完好。
1.2患者女性，75岁，于2011年10月7日主因言语不能，多睡20小时入院，头CT示左侧基底节区及枕叶血肿，面积约(2×4×2.1)cm,量约15ml,诊断为脑出血。患者多睡，混合性失语，双瞳孔左:右=2.5mm:2.5mm，光反应（＋）,右侧肢体刺激不动，左侧肢体可自主活动,自外院带胃管及尿管各一根，管路通畅。入院后给予甘露醇于甘油果糖q6h交替静点，于入院后第六天滴注甘露醇时出现外渗，致使左上肢肿胀明显，给予患肢抬高，排出外渗液体及硫酸镁湿敷、水胶体敷料覆盖及氦氖激光外照射等护理，患肢肿胀消除较快，未发生坏死。患者于入院后第十六天康惠尔水胶体贴自行脱落，创面愈合好，未发生感染，第十七天好转出院。
2、原因分析
2.1药物因素：
甘露醇是一种高渗性药物，分子量大，本身对血管有刺激性作用，加之250ml甘露醇需要在30分钟内滴注完毕，滴速快，是造成液体易外渗的原因。另一方面，甘露醇要维持血药浓度一般24小时之内反复多次给药，也会引起血管损伤[3]。一旦发生外渗进入皮下组织，可能会引起组织变性坏死[4]，一方面给患者带来痛苦，另一方面也影响患者的疾病治疗和护理。
2.2护理因素：
对于年龄较大、意识障碍的患者未加强床边家属宣教、巡视不仔细，没有及早发现静脉外渗液体等异常情况，尤其使用输液泵的患者，加压输液时未加强看护。
2.3患者因素：
本科室发生的两例外渗病例均是诊断为脑出血的老年人，意识状态差，并偶有烦躁等精神症状，加上患肢运动及感觉功能降低，发生外渗无自我保护反应。
3、护理启示
3.1凡遇输入甘露醇等高渗液均应选择尽量选择弹性好、粗、直、易固定的上肢静脉[5]，置留针要确保穿刺成功，软管要完全进入血管中，以防止进入太少肢体活动后针头脱出血管而引起液体外渗。
3.2患者一天中多次输入甘露醇在换液前，护士均应确认置留针是否通畅，是否在静脉中，方可连接输入。观察滴注速度，若患者血管发硬、滴入速度较慢或患者自觉肿胀疼痛均应重新留置置留针，不可强行加压输入,另外，高渗溶液滴注时尽量不使用输液泵。
3.3在输入甘露醇过程中，护士应经常巡视，观察穿刺部位皮肤、观察输液速度，询问患者是否有不适。一旦发生外渗，应先停止输液,将高渗溶液尽可能的挤出。凡遇肿胀面积较大且皮肤表皮发亮，出现水泡，消毒后，可人为以一次性无菌针头刺破表皮，轻压局部皮肤，以使更多外渗溶液排出。再以50%硫酸镁浸润纱布完成覆盖于肿胀部位，外部以薄塑料膜敷盖。当纱布半干时，需重新更换。另外，使用氦氖激光160W外照射于肿胀部位Q4H。当肿胀好转，停止湿敷，消毒皮肤表面，以康惠尔水胶体敷盖表皮破溃处，继续以氦氖激光160W外照射。水胶体敷料待其自行脱落，不可强行撕除。
4、讨论
4.1甘露醇是一种高渗溶液，能提高血浆渗透压，使组织脱水，可防治脑水肿。甘露醇一旦外渗后，提高了组织液的晶体渗透压，同时毛细血管通透性增高，血浆由血管进入组织间隙，形成淤血性水肿，此时静脉压多呈增高状态，加重了水肿[6]，实质细肿可发生程度不等局部微循环障碍，渗出较多、处理不及时会出现坏死变性。
4.2当发生外渗肿胀严重致使表皮张力增高，发生水肿时，应用针刺使表皮破溃，使部分的外渗液溢出，减轻表皮张力，减少水泡发生，并且使肿胀消退较快。
4.3湿敷50%硫酸镁消肿的原理：硫酸镁可以直接经皮吸收，通过镁离子的透入改善组织间隙与细胞内的渗透压，以达到局部组织渗出液的吸收和消肿目的。它还可以解除血管痉挛，松弛血管平滑肌，扩张血管[7]。
4.4氦氖激光外照射的作用基础主要是热效应和光化学效应。低功率氦氖激光能通过加速组织内糖原含量增加,促进肉芽组织生长、上皮组织再生；低功率氦氖激光能减低炎性渗出的程度与速度,使水肿减轻；氦氖激光还增加血液吞噬细胞以及红细胞含量，加快上皮新生和血管再生，具有组织修复的作用[8]。还可以利用热效应使血液循环加快，促进微循环，减轻疼痛。这对甘露醇外渗后局部组织液吸收和防治组织坏死具有重要意义。
4.5利用水胶体敷料相对密封与保湿原理,当肿胀消退后，为了让创面愈合快并减少感染，保护皮肤的完整性，将康惠尔贴覆盖皮肤表面。这样会使得毛细血管生成加快,改善局部组织的微循环,使组织接近正常生理状态,并且加快吸收渗出液，有消除红肿作用[9]。密闭湿润环境还利于损伤修复并且促进上皮细胞生长，加快恢复表皮完整性，且皮肤血管不易受外界变化过程的影响,能给血管内膜自我修复提供了良好、稳定的环境，治疗外渗所造成的皮肤血管损伤，从而减轻了患者痛苦。
总之，在这两例甘露醇外渗救护中，联合应用湿敷剂、水胶体敷料及低功率氦氖激光，操作非常简便,无任何不良反应，成功保护了患者皮肤完整性。但是由于临床此种病例相对较少，尚不能做确切定论，建议以后可以进一步采用多中心、长时期对此种方法的大样本临床随机对照试验研究。
参考文献
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[5]杨香兰,侯芳.抢救20%甘露醇静脉滴注外渗1例的护理体会[J].吉林医学,2010,31(36):6860.
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