邹晓林赵岩杜海燕林丽珍（国投新集公司医院外科232171）
【摘要】颈椎骨折是临床上较常见的创伤，伤情常较严重而复杂，颈脊髓损伤是颈椎骨折的严重并发症，颈脊髓损伤后一旦合并截瘫可终身致残，使病人丧失部分或全部生活自理能力，还会继发其它并发症，如呼吸系统感染、泌尿系统感染、压疮、消化系统紊乱等，如不加强治疗或护理可危及病人生命，再加上胫腓骨骨折，护理较为繁重。我院成功救治了一例胫腓骨骨折颈4、6骨折颈脊髓损伤高位截瘫病人，术后并发症的预防及护理效果较好。
【关键词】胫腓骨骨折颈脊髓损伤高位截瘫并发症护理
1.临床资料
患者，男，31岁，因头、颈及双下肢被碰伤伴四肢不能活动1小时，急疹入院，入院时检查：T36℃，P120次/分，R24次/分，BP59/45神志清醒、精神冷漠，颈前部肿胀压痛，活动受限，无明显颈强，双上肢及自乳头上4cm以下感觉消失，左下肢中下段前侧见一长约10cm“∧”形皮肤撕脱伤口，深达骨质，伤口大小约4×6cm，创缘不整齐，骨外露，骨擦音（+）感觉消失。
辅助检查：颈CT示颈4、6椎体骨折，X线示：左胫腓骨多段粉碎性骨折。
入院后积极建立静脉通路，心电监护、氧气吸入、输血补液等抢救治疗，先后在局麻、全麻下进行气管切开术、双下肢创面清创缝合加外固定术及颈骨牵引术、左胫腓骨骨折切开复位内固定+植骨术、颈4～6椎体骨折切开复位内固定+椎间融合术，术中生命体征平稳。返回病房给予心电监护，密切观察生命体征变化，注意截瘫平面变化，给予大剂量激素冲击治疗，同时加强抗感染止血、脱水治疗，预防应急性溃疡，纠正水电解质及酸碱平衡等对症治疗，4个月后痊愈出院。
2.并发症的护理
2.1呼吸系统感染
颈椎的解剖和生理与呼吸功能关系密切，呼吸功能会受到不同程度的影响，因该患者损伤在第4颈椎，支配膈肌运动的膈神经功能丧失，有可能发生呼吸停止而死亡，给予行气管切开。
气管切开后应加强护理，保证呼吸道的畅通，持续低流量吸氧（1-2l/min）25～30min，并根据氧饱和度随时调节，保持气道湿化。定时滴入湿化液或进行雾化吸入q6h，吸痰时严格无菌操作，吸痰一次更换一根吸痰管，一次吸痰不得超过15s，吸痰时坚持由内向外的原则，严禁上下提插抽吸，鼓励病人有效的咳嗽及咳痰，轻轻叩击背部利于分泌物排出。拍背方法：五指并拢弯曲，由上向下，由两侧向中央叩击病人背部。口腔护理每日两次。
2.2消化系统功能紊乱
颈脊髓损伤和长期卧床都会引起腹胀、便泌、食欲不振等一系列症状。
2.2.1颈椎术后常规应用甲基强的松龙治疗，此治疗可能会导致应激性溃疡而出现消化道出血，应密切观察病人痰和大便的颜色，如有异常立即通知医生，遵医嘱在应用甲基强的松龙前静脉滴注胃粘膜保护剂，预防应急性溃疡的发生。
2.2.2损伤早期应进易消化的饮食，采用少食多餐的方式，少吃甜食及易产气食物，避免腹胀。
2.2.3每日揉按腹部2～3次，以脐为中心，顺时针方向环绕按摩，促进肠蠕动，帮助消化，防止便秘。
2.2.4饮食以富含维生素的蔬菜及食物为主，多食水果、多饮水，防止大便干燥，引起便秘者可服用泻剂或灌肠，或用开塞露纳肛，以保持大便通畅。
2.3温度失调
颈脊髓损伤后，自主神经功能紊乱，受伤平面以下皮肤不能出汗，对气温的变化丧失了调节和适应能力，体温可达40℃以上，应注意调节室温，保持室温在25℃左右，保持病室通风，鼓励病人多饮水，高热时可采取物理降温、酒精擦浴，可用水袋置于头颈两侧、两侧腋窝、腹股沟等大血管流经处，必要时遵医嘱应用药物理降温。
2.4压疮的护理
颈脊髓损伤后因长期卧床，身体局部组织长期受压、血液循环障碍、组织营养缺乏致使皮肤失去正常的机能，组织坏死而引起皮肤溃疡。
2.4.1保持床铺的平整、松软、清洁、干燥，无皱折、无渣屑、使病人舒适。
2.4.2间歇性解除压迫，根据情况每1到2小时翻身一次。应用气垫床，翻身的注意事项：颈椎骨折的病人要注意头颈肩一条线，防止脊椎扭曲，加重脊髓损伤，行颅骨牵引者还要保持牵引功能，防止牵引脱落，胸腰一条线，避免拖拉拽。
2.4.3注意皮肤清洁和干燥，每日用温水清洁2次，对出汗部位适用爽身粉或滑石粉。
2.5泌尿系统感染和结石
颈脊髓损伤后，早期因膀胱完全丧失神经支配引起尿潴留，后期可能由于大量残余尿而产生尿流不止，所以要留置尿管。
注意保持会阴部和尿道口的护理，每日清洁尿道口两次，导尿管选择要比尿道稍细一点，每4～6小时开放导尿管引流尿液一次，导尿管每5～7天要更换1次，严格无菌操作。鼓励病人多饮水，每天4000ml左右，以利于冲出尿中沉渣。必要时可进行膀胱冲洗，冲洗液可用1/5000呋喃西林、2-3％硼酸水或生理盐水，每日一次。
2.6深静脉血栓形成
在颈脊髓损伤患者中深静脉血栓的发生率为40～60％，在保证骨折稳定的前提下加强各关节的被动活动，避免在下肢进行静脉穿刺，伤后6周内应密切观察体温的变化，无其它原因的低热应警惕血栓的形成，观察双下肢有无红肿热等现象，每1到2天测量双下肢周径一次，必要时给予抗凝药物。
2.7骨筋膜室综合症的预防及护理
密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，发现肢体远端动脉搏动触及不清、肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，应立即通知医生，做出紧急处理。
2.8肢体功能锻练
正确指导肢体功能锻练使病人最大限度的恢复功能，是骨科疾病在治疗护理中的一项重要工作。早期注意观察患者的肌力水平和截瘫平面恢复程度，与术前相比较，保持患肢功能位，协助病人活动，以促进血液循环。防止肌肉萎缩、关节僵直，恢复期应在病情许可的范围内最大限度活动肢体，使骨骼经常保持适宜的刺激，促进骨质生长，加速骨折愈合。
2.9心理护理
由于患者意外损伤，造成高位截瘫而陷入失望，情绪低落，表现为抑郁、愤怒，护士要针对病人的情况进行安慰和鼓励，使其能正确对待疾病，最大限度的满足患者的基本要求，以最佳的生理、心理状态配合护理工作。
3.讨论
高位截瘫病人因病程长、长期卧床、并发症多，在工作中如护理不当，随时危及生命，我们根据病人的临床特点，制定切实可行的护理方案，配合医生采取有效的护理措施，做好预防并发症的护理，在精神上和生活上给予患者周密的照顾，与患者建立相互信任的关系，鼓励患者坚立战胜疾病的信心，使病人振作起来，积极配合治疗及护理，缩短卧床时间。由于采取的护理措施得当，严格按护理方案坚持无菌操作，经过精心护理，患者病情稳定，痊愈出院。实践证明该护理措施切实可行。
参考文献
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