（1包头市第三医院内蒙古包头014040）
（2包头市蒙中医院内蒙古包头014040）
【摘要】目的：探讨经支气管镜介入冷冻、高频电凝等治疗支气管结核的疗效。方法：对56例支气管结核患者在全身综合抗结核及雾化治疗的同时，经支气管镜介入进行病变局部冷冻等联合治疗，比较治疗前后患者临床症状、镜下表现及影像学检查，以观察其疗效。结果：56例患者经过平均治疗一个半月，4～8次/例的联合治疗，临床症状改善明显，气管、支气管壁病变绝大部分吸收，肺部病变明显吸收，狭窄的管腔通畅，阻塞性肺不张均消退。显效28例，有效27例，其中1例结核性气管瘢痕狭窄型患者，因治疗期内球囊扩张器未及时购入，仅应用多次冻融、高频电凝介入治疗控制支气管瘢痕狭窄的进展，后转外院应用球囊扩张术介入治疗，视为无效，总有效率为98.2%，所有病例未见明显不良反应。结论：支气管镜介入冷冻等联合治疗可使支气管结核患者迅速改善咳嗽、气短等临床症状，加速气管、支气管局部病变的吸收好转，有效解除病变造成的阻塞性肺炎及肺不张，明显提高治疗效果，临床应用疗效可靠，安全性高，治疗风险小。
【关键词】气管支气管结核；介入治疗；镜下注药；冷冻消融；高频电凝
【中图分类号】R521.2【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）01-0216-02
支气管结核（EBTB）是指发生在气管、支气管粘膜、粘膜下层、平滑肌、软骨及外膜的结核病[1]，既往称为支气管内膜结核[2]，最常见的感染途径是肺内病灶中结核分支杆菌直接植入支气管粘膜，其次肺内病灶也可通过支气管周围组织侵及支气管粘膜；结核分支杆菌也能经血行播散和淋巴引流首先侵袭支气管粘膜下层，然后累及粘膜层。我科2015年1月-2016年12月在常规全身抗结核治疗基础上分别对56例气管支气管结核进行了冷冻、高频电凝、镜下注药等联合治疗，取得了较好治疗效果。现报告如下。
1.材料与方法
1.1临床资料
我院2015年1月-2016年12月住院的支气管结核患者共56例。所有病例均有病变处活检或痰细菌学检查证实为结核。支气管病变类型各型均有，但以溃疡坏死型、肉芽增殖型及两者混合型为主。
1.2材料和器械
本组患者使用电子支气管镜为OLYMPUSCV-260SL型。冷冻治疗机为北京库兰K300型，冷冻气源为二氧化碳。高频电刀为CONMEDSabreGenesis型。
1.3方法
1.3.1治疗前准备常规检查心电图、血气分析、出凝血时间等同常规支气管镜检查术。
1.3.2操作步骤常规局麻后经鼻腔插入支气管镜，首次治疗时对气管、支气管进行全面检查后确定病变部位。对于炎症浸润型支气管结核仅给予支气管镜下抗痨药物局部灌注治疗，而不进行冻融等介入治疗。对溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型等较大的病灶给与多点冷冻后采用冷冻探头取出，即冷冻切除；或应用高频电凝消除，此为热消融。可反复进行多次治疗直至坏死、肉芽组织或疤痕明显减少，并对病灶表面进行冻融治疗，治疗结束时在病变部位远端注入利福平注射液并调整体位保留治疗。治疗1周后复查支气管镜检查，对上次治疗效果进行评估及对上次治疗后形成的坏死组织进行清理，并再次进行镜下介入治疗。如此每个病例进行治疗4～8次，平均时间一个半月。
1.4疗效判定标准
根据患者的主要症状、体征及治疗后缓解情况；扫描胸部CT对比治疗前后病灶变化；复查支气管镜观察病灶大小、气道通畅情况为疗效判断依据。参照文献制定如下标准：显效：咳嗽、气短等症状消失，镜下见支气管病变完全吸收或吸收≥2/3，病灶处支气管粘膜光滑，管腔通畅，胸部CT检查阻塞性肺炎、肺不张消失或病灶吸收≥1/2；有效：咳嗽、气短等症状有好转，镜下见支气管病变吸收好转但≤2/3，病灶处支气管粘膜相对光滑、管腔可见瘢痕狭窄，但通畅，胸部CT检查病灶有吸收但≤1/2；无效：咳嗽、气短等症状无改善，镜下见支气管病变无变化，胸部CT检查肺部病灶无吸收好转。
2.结果
2.1疗效
本组56例病人共进行了235次治疗，所有患者临床原有症状如咳嗽、咯痰、胸闷、呼吸困难等均明显缓解或消失，支气管腔内病变完全吸收，支气管黏膜光滑，管腔通畅，影像学检查阻塞性肺炎、肺不张消失或肺部病变吸收≥1/2即显效28例，支气管粘膜相对光滑、管腔可见瘢痕狭窄，但仍通畅，影像学检查肺部病变有吸收但≤1/2即有效27例，1例结核性气管瘢痕狭窄型患者，因治疗期内球囊扩张器未及时购入，仅应用多次冻融、高频电凝介入治疗控制支气管瘢痕狭窄的进展，后转外院应用球囊扩张术介入治疗，视为无效，总有效率为98.2%。
2.2并发症及不良反应
本组所有患者耐受性良好，少数患者在治疗中有少量出血，镜下注入肾上腺素止血满意，个别患者出现氧饱和度下降，经暂停操作，吸氧后即可缓解，整个治疗过程中无严重不良反应，未出现大出血、结核病灶播散等并发症。
3.讨论
支气管结核镜下分为五型：炎症浸润型、溃疡坏死型、肉芽增殖型、瘢痕狭窄型、管壁软化型。不同类型所选用的介入治疗技术以及干预的时机亦不尽相同。对于炎症浸润型支气管结核粘膜主要表现为充血、水肿，管腔未见明显变形及狭窄，可通过全身强化治疗、雾化吸入抗结核药物及支气管镜下抗痨药物局部灌注治疗即可达到较为满意的治疗效果，本组5例病人为此型，应用雾化吸入抗痨药物+镜下注药治疗。而溃疡坏死型及肉芽增殖型两类支气管结核病变处的气管粘膜出现坏死并形成溃疡，局部粘膜组织充血、水肿，溃疡表面多有干酪样坏死组织覆盖，易导致远端肺不张，此时采用支气管镜介入治疗可清除气管腔内的干酪坏死组织或清除过度增生的肉芽组织，且冻融治疗还可以抑制肉芽组织增生及瘢痕形成，防止病变处气管闭塞，本组43例病人为此型，应用镜下冷冻+高频电凝+镜下注药联合介入治疗。对于瘢痕狭窄型，如果瘢痕较小，对管腔影响不明显可不做治疗，瘢痕较大致管腔扭曲的可应用冷冻、高频电凝做瘢痕松解治疗，严重致管腔明显变窄的可做支气管球囊扩张治疗。本组8例病人此型，应用镜下冷冻+高频电刀+镜下注药联合介入治疗。但其中1例结核性右中间段支气管瘢痕狭窄型患者，因治疗期内球囊扩张器未及时购入，仅应用多次冻融介入治疗控制支气管瘢痕狭窄的进展，后转外院应用球囊扩张术介入治疗，视为无效。本组对56例的支气管结核患者在全身抗结核基础上经过支气管镜下联合介入治疗，原有临床症状如咳嗽、咳痰、胸闷、气短等明显缓解或消失，大部分支气管腔内病变完全吸收，支气管粘膜光滑，管腔通畅，影像学检查阻塞性肺炎、肺不张消失或肺部病变明显吸收好转，显效28例，有效27例，仅1例无效，总有效率为98.2%，未见严重不良反应及并发症，临床应用疗效可靠，安全性高，治疗风险小。
【参考文献】
[1]中华结核和呼吸杂志编辑委员会.支气管结核的几点专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(8):568-571.
[2]傅瑜.重视支气管结核的诊断与治疗[J].临床肺科杂志，2009,14:853-854.