王艳荣1王爱玲2
（1河南省南阳市肿瘤医院473000；2河南省南阳市肿瘤医院473000）
【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）23-0287-02
化疗是恶性肿瘤的有效治疗手段之一，静脉输注化疗药物是其重要的给药方式。但由于化疗药物对血管的强烈刺激，化疗药物外渗，外周血管由于反复穿刺造成机械刺激，以及不同的药物酸碱度等均对局部有较强刺激而导致给药静脉及邻近组织坏死，不仅给患者带来痛苦和对化疗的恐惧心理，而且延误治疗。为了避免静脉给药所带来的不良影响，提高肿瘤患者的生活质量，使患者方便快捷地获得药物及营养的供给，很多患者需要行深静脉穿刺置管给药，我科2010年1月～2012年1月已对56例恶性肿瘤患者进行了颈内静脉穿刺置管术。现将护理报道如下。
1.临床资料
观察病例均为我科2010年1月～2012年1月因病情需要行颈内静脉置管术患者，共计56例。其中男26例女30例，年龄56-85岁，平均年龄67岁，导管留置时间7～96ｄ。原发肿瘤包括食道癌23例，肺癌21例，乳腺癌12例。结果置管失败5例，成功率91%。局部感染4例，堵管7例，脱管1例。
2.护理
2.1心理护理:术前一定要向患者及家属做好细致的解释工作，讲明颈内静脉置管的好处及重要性，同时讲清楚有可能出现的并发症及费用问题，以征得患者及家属的理解和配合，并签字同意，尽量减轻患者的紧张情绪，愉快配合。
2.2置管过程的护理:充分暴露穿刺部位。要严格执行无菌技术原则,尽量减少人员走动。与手术者密切配合，正确选择穿刺点，维持好体位，尽可能提高一次穿刺成功率。
2.3导管护理
冲洗及封管：每次输液前用0.9%氯化钠注射液10ml冲洗导管，并回抽见回血后方可接上输液，输液完毕后用封管液（0.9%氯化钠注射液100ml，肝素1ml）10ml推注后封管，封管要紧密，密切观察封管后的反应。
导管的固定：为了防止滑脱，除了距穿刺点1cm处固定外，5cm处再用长3cm宽２cm胶布固定，由于颈部活动度大，皮肤皱褶多，因此更换胶贴要让患者取穿刺时体位，胶贴紧贴于充分展开的皮肤，固定位置要避开关节及凹陷处。
换管：使用时间长，受药物刺激等致管径变细或导管被压折，血液回流阻塞时，在严格消毒导管周围皮肤后，通过原穿刺点，可以多次换管。
2.4穿刺部位护理：穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜２次。护理穿刺部位时严格按常规操作，局部用碘伏棉球消毒，面积10cm×10cm，待干2min，用透明贴膜覆盖穿刺部位并注明更换日期。穿刺部位一旦被污染，炎症较轻时，应立即严格消毒，立即更换，并增加消毒次数。感染严重时拔管并剪取管端做细菌培养，重新置管，局部换药，全身抗感染治疗。
2.5堵管的预防处理
导管堵塞是锁骨下静脉置管常见的情况，主要原因为封管不当导致血液反流；封管后患者过度活动或局部肢体受压引起静脉压力过高，导致血液反流，血液凝固堵塞管腔；输注血制品、脂肪乳等大分子，高黏度制剂附着与管腔导致导管堵塞。
为了预防堵管，封管后的留置针在启用时必须先抽血见到回血后才可接上液体。如遇阻力不宜用注射器用力将血凝块推入血管内，可用一次性注射器回抽出小血栓或局部注入肝素钠生理盐水10～20ml，封管约30min，以刺激血管内皮释放纤维溶解酶原，活化与促进纤溶，如不能再通只能拔除留置管。输注化疗药前后，以100ml生理盐水冲管。化疗间歇期每3～5天肝素封管1次。每次静滴血制品、脂肪乳等大分子，高黏度制剂先用生理盐水50ml点滴导管约20min使导管内高浓度药液完全消失，消除药物沉积，附着的因素。
2.6健康教育指导患者颈部不要过度活动，禁止淋浴，可采用盆浴，保持敷料干洁，夏季尽量避免外出，减少出汗，室温保持18～20℃为宜，自备小镜子一面，在输液完毕后，观察PICC管道有无回血漏液等情况，尤其是在剧烈咳嗽用力大便后，防止发生堵管，每日检查穿刺侧胸壁，比较两侧是否对称，有无肿胀、青紫等，避免碰撞或摩擦局部。增强患者自我保护意识，有利于及时发现及处理不良反应[1]。
3.讨论
由于肿瘤病人大多体质较差，多有营养不良症状，另外由于长期输液尤其是长期化疗造成周围静脉条件差，给静脉穿刺带来一定困难。而颈内静脉置管可反复使用，这不但减少了每天穿刺给病人带来的痛苦，而且提高了护士的工作效率。
经过我们的临床实践发现，颈内静脉置管因导管显露较清楚，便于观察，操作简单，易于护理，可以较长时间留管，并发症相对较少，较少发生感染、气胸等严重并发症[2]。特别适用于肿瘤科室危重病人、周围静脉穿刺困难的病人及每天化疗时间长的病人，颈内静脉置管满足了抢救时快速输液补充血容量的需要，并且为重危病人实行完全胃肠外营养提供了方便，同时，大大减少了药物的静脉刺激性。颈内静脉置管是临床作为长期化疗及营养支持的理想的方法，值得广泛应用。
参考文献
[1]廖欣荣.肿瘤病人PICC颈外静脉置管的护理.当代护士杂志，2011，2：155.
[2]宋小敏等.颈内静脉留置导管堵塞的原因分析及对策.护士进修杂志，2002，17（4）：264～265.