论文摘要
[背景]急性脑膜炎／脑炎症候群（Acute Meningitis/Encephalitis Syndrome, AMES）是一组起病急,并以脑膜炎或脑炎为主要临床表现的疾病,常发生于15岁以下儿童,对儿童身体健康的影响不容忽视。病毒、细菌、原虫、寄生虫等多种病原体均可引起脑组织炎症,病毒最为常见,其次是细菌,由原虫、寄生虫所致的较为少见。目前国内外报道有130多种病毒可引起脑炎病变,流行性乙型脑炎病毒（简称乙脑,JEV）、人类肠道病毒（HEV）、单纯疱疹病毒（HSV）1型和2型、水痘-带状疱疹病毒（VZV）、巨细胞病毒（CMV）、流行性腮腺炎病毒（MuV）、风疹病毒（RV）等均为AMES病例感染最常见的病毒。血或脑脊液中特异性抗病毒IgM抗体的检测是早期诊断相关病毒感染的常用方法之一。AMES病程凶险,致残率高,家庭社会负担严重,成为了当前较为严重的公共卫生问题之一。自2003年发生传染性非典型肺炎（SARS）之后,我国逐步重视传染病的防治特别是监测工作,在开展以发热伴出疹症候群的监测及其实验室检测方面已经取得一定的进展,但有关其他症候群的研究工作尚在起步之中。目前我国在AMES的流行病学研究方面,除个别列为法定传染病的病种（如乙脑、流行性脑脊髓膜炎）之外,多数是临床资料的分析,缺乏在建立医院监测系统的基础上,将AMES作为一种症候群,全面系统地对某一地区在某一时期AMES开展流行病学监测研究并分析其流行特征的研究报道。本研究主要对山东省AMES哨点监测病例的流行病学及病毒血清学诊断结果进行分析,有助于进一步了解该类疾病的危害,有效制定防治策略。[研究目的]1.分析济南市哨点医院急性脑膜炎／脑炎症候群（AMES）病例的流行特征,探讨发病的主要流行病学因素。2.对AMES病例标本进行病原学检测和实验室诊断,分析其病原谱构成及其流行病学特征。3.通过实验室血清学诊断,对确诊的乙脑病例按照入院诊断进行分析,初步了解乙脑的发病及其疫情报告情况,为今后乙脑的防控工作提供依据。4.总结AMES监测工作的经验并在全省乃至全国推广,逐步提高山东省AMES主要病原的实验室诊断能力,加强相关疾病的监测与控制。[研究方法]在济南市选取省、市、县级各2所医院作为哨点监测医院,定期收集上报的2008～2009年AMES病例相关资料,主要采用描述流行病学的方法,分析流行病学特征,探讨发病的主要流行病学因素；分析AMES病例的主要临床特点和实验室常规检测指标,并根据入院诊断对其进行分类。临床特点包括临床症状、体征,分析指标为构成比,实验室常规检测指标为血和脑脊液相关指标,主要分析病毒性脑膜炎／脑炎和细菌性脑膜炎／脑炎之间的差异。采集AMES病例血液标本和脑脊液标本,采用酶联免疫吸附试验（ELISA）,开展实验室血清学检测诊断。血液标本进行JEV、HEV、HSV、MuV、VZV、CMV、RV血清特异性IgM抗体检测,脑脊液标本进行JEV特异性IgM抗体检测。分析血清学检测结果,并对所占构成较高的HEV、MuV、HSV特异性IgM抗体阳性的AMES病例进行流行病学特征分析。根据JEV特异性IgM抗体血清学诊断结果并结合病例的入院诊断,将部分AMES病例分为乙脑临床诊断组与漏诊组,比较这两组在流行特征、临床表现、临床实验室常规检测指标方面的差异。资料分析运用的主要统计学方法为χ2检验、Fisher确切概率法、Wilcoxon秩和检验,主要指标为构成比。[主要结果]1.2008-2009年共报告AMES病例699例,其中2008年369例,2009年330例；2年报告的AMES病例均在7-9月呈现高峰,济南市籍与非济南市籍病例数基本持平,男女性别比为1.75：1,15岁以下儿童占70%以上（发病年龄中位数为7岁）,且以学生、散居儿童、托幼儿童为主。2. AMES病例在主要临床症状方面,发热、头痛、呕吐、恶心居前四位,分别为653例（93.42%）、422例（60.37%）、409例（58.51%）、297例（42.49%）；有颈项强直、脑膜刺激征的病例数也相对较多,分别为155例（22.17%）、129例（18.45%）。在实验室常规检测指标方面,病毒性脑膜炎/脑炎与细菌性脑膜炎/脑炎在血白细胞计数、血中性粒细胞比例、脑脊液蛋白质含量、脑脊液白细胞含量、脑脊液葡萄糖含量、脑脊液氯化物含量上差异均有统计学意义。AMES病例的入院诊断中,属于病毒性感染者为574例（占82.12%）,细菌感染者为73例（占10.44%）。3.2008年、2009年报告的AMES病例分别有95.93%（354/369）和99.09%（327/330）的病例采集了血清/脑脊液标本,所有标本均检测JEV特异性IgM抗体,阳性率为10.28%（70/681）。此外对480例病例的血清标本检测其它6种病毒的特异性IgM抗体,其中MuV阳性率最高,为17.29%（83/480）,其次是HEV 16.88%（81/480）、HSV 10.63%（51/480）、RV 3.33%（16/480）、VZV 2.92% （14/480）、CMV1.88%（9/480）.4.比较乙脑临床诊断组与漏诊组的流行特征,其性别分布与地区分布的差异均无统计学意义；漏诊组中<5岁病例所占比例较高,两组年龄分布差异有统计学意义（χ=3.99,P<0.05）；临床诊断组与漏诊组均出现7-9月高发的现象。在临床表现方面,精神萎靡、意识障碍、颈项强直临床诊断组均明显高于漏诊组,差异有统计学意义（P<0.05）,其余临床症状体征两组间差异无统计学意义。实验室常规检测指标方面,脑脊液白细胞数,漏诊组大于临床诊断组,其差异有统计学意义（Wilcoxon秩和检验,P<0.05）,其余指标两组间差异无统计学意义。[主要结论]1.本研究通过对济南市6所哨点医院AMES病例的监测分析发现,AMES病例具有一定的流行特征及其临床特点,入院诊断以病毒性感染为主,是一组临床常见且具有流行特征的症候群。今后应继续重视AMES病例的监测工作。2.通过采集AMES病例血液标本和脑脊液标本,并采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测相关病毒的特异性IgM抗体进行实验室血清学诊断发现,目前MuV、HEV、HSV、JEV是山东省济南市6所哨点医院AMES病例病毒性感染的主要病原。今后应加强AMES病例的监测,特别是实验室病原学诊断工作。3.乙脑是疫苗可预防性疾病。山东省自1986年将乙脑疫苗纳入儿童计划免疫后,发病率逐年下降,表明山东省实施以接种乙脑疫苗为主的综合性防制措施已取得显著成效。但本研究通过对AMES监测病例进行实验室血清学诊断发现,部分乙脑病例因临床症状较轻,缺乏实验室病原学诊断而漏诊。今后应加强乙脑的监测和报告工作,临床上应重视乙脑早期诊断的血或脑脊液中抗乙脑病毒特异性IgM抗体检测工作。4.我国自1951年建立国家法定传染病报告系统以来,除将乙脑、流行性脑脊髓膜炎纳入常规监测外,其它AMES病例尚无全面系统的资料。加强AMES病例监测和实验室诊断,有助于指导临床治疗,提高生存率。今后应加强AMES病例的监测和防控工作。