张柳芳(广东省惠州市中心人民医院第一分院广东惠州516000)
【中图分类号】R540.4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）20-0009-01
【关键词】急性肺栓塞心电图诊断
肺栓塞(PE)是指栓塞物嵌塞于肺动脉及其分支,引起肺循环障碍而导致的临床和病理生理综合征。近年来的流行病学资料表明,在我国,PE已成为一种常见病[1]。但是,由于其临床症状缺乏特异性,故常发生误诊或漏诊,严重者可导致患者猝死。心电图作为一种常规无创性检查,对于急性肺栓塞(APE)的诊断、鉴别诊断、治疗效果判断都有重要指导意义。笔者回顾性分析了2006年8月—2010年6月本院收治并明确诊断为APE患者的心电图表现,现报道如下。
1临床资料
本组男7例,女21例;年龄28～75岁,平均56岁;发病到就诊1h～7d。有近期外科手术史13例,下肢静脉炎、静脉曲张、深静脉血栓5例,恶性肿瘤4例,肥胖4例,其他原因2例。心电图分别从发病的10min～6h开始收集,主要观察心率、P波、SⅠ、QⅢ、TⅢ、电轴、右束支阻滞、胸导ST段和T波。
2结果
28例患者中心电图异常26例(92%),其中窦性心动过速8例占30%,SⅠQⅢTⅢ征典型表现6例占23%,胸前导联T波改变16例占61%,额面QRS电轴右偏及顺钟向转位13例占50%,完全性或不完全性右束支阻滞8例占31%,ST段改变7例占27%,肺型P波4例占19%;正常2例。
3讨论
PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病,包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞等[2]。但因其复杂多样的病因、非特异性临床表现及体征,给临床诊断带来一定困难,造成了发病率、误诊率、漏诊率、致死率高的临床特点,应引起临床医生的高度重视。心电图作为一项最基本的常规无创性检查,是PE诊断和鉴别诊断的主要线索之一,认识其动态变化及特点,再结合临床及其他检查手段,就可为诊断治疗发挥重要作用.
本组有26例出现不同类型、不同程度的心电图异常表现,且多在发病的数小时出现,可持续数日或数周。PE患者表现心电图的改变约占70%～85%,有经典SⅠ、QⅢ、TⅢ(Ⅰ导联S波为主,Ⅱ导联ST段抬高,Ⅲ导联出现病理性Q波及倒置T波)改变者不到5%[3]。目前认为较特异的改变除上述经典表现外,有Ⅰ及AVL导联S波加深至>1.5mm,Ⅲ及AVF导联出现Q波而不伴有Ⅱ导联Q波,新出现的完全或不完全右束支传导阻滞,电轴的右偏。但这些心电图改变仅见于不到15%的PE患者。常见而非特异性的心电图改变有窦性心动过速及多个导联ST段及T波的改变(ST段压低,T波双向及倒置)[4]。必须指出,虽然心图在可疑PE患者中的确诊或排除诊断价值较低,但我们仍应将其作为常规检查,而且需观察其动态变化,有助于鉴别肺栓塞以外的疾病(如急性心肌梗死等)。
APE约有82%出现急性右心负荷过重的心电图改变,肺小动脉痉挛,导致急性右心压力升高和急性右心室扩张,因此,出现右心房室扩张、右心劳累和心肌缺氧的心电图表现。右心室扩张时,导致心脏沿长轴顺钟向转位,心脏在胸腔中的位置趋向于垂直,在心电图上Ⅰ导联S加深,Ⅲ导联出现明显的Q波和T波倒置,aVR导联出现终末R波,并可伴有ST段抬高。Wood等[5]发现，右室压力是影响APE患者ECG改变的重要因素，这些ECG改变与栓子的大小显著相关。随着右室室壁张力的增加，收缩期主动脉和右室壁间压力阶差减少，结果右冠灌注降低，右室心肌尤其是心内膜下心肌供血显著减少。最终右室功能减低，右心输出量下降，左室前负荷随之降低，导致左心输出量减低，引起体循环低血压和冠脉总灌注下降。ECG表现出以右胸导联为主的缺血性改变，即V1-3导联ST-T改变、T波倒置及Ⅲ导T波改变。胸前导联T波倒置可发生于发病当日,多见于大块PE,且与其严重程度有关。也可出现不完全或完全性右束支阻滞。出现右束支传导阻滞提示病变较严重,可能为肺动脉主干栓塞。
肺栓塞的心电图指标用得恰当有助于诊断,用得不当反可成为误诊的依据。在诊断中需注意与急性心肌梗死、左右分支阻滞、心电图正常变异等鉴别。通过以上分析,可以看出心电图在肺栓塞的诊断中表现为非特异性,但有些征象对提示肺栓塞有一定价值。当临床怀疑肺栓塞时,应根据临床症状、体征,结合血气分析、肺动脉造影、X线胸片、增强CT扫描、磁共振、同位素扫描等进行综合分析做出诊断。
参考文献
[1]何建国,程显声,高明哲,等.全国21家医院急性肺栓塞诊治情况的调查分析[J].中华医学杂志,2001,81(24):1490-1492.
[2]陈灏珠.实用内科学[M].10版.北京:人民卫生出版社,1997:1471-1474.
[3]孙铁英,缪竞智,张子诚.23例肺栓塞临床病理分析[J].中华结核和呼吸杂志,2006,19(3):52.
[4]MiniatiM,PredilettoR,FormichiB,etal.Accuracyofclinicalassess2mentinthediagnosisofpulmonaryembolism[J].AmJRespirCritCareMed,1999,159:8642871.
[5]WoodP.Pulmonaryembolism:diagnosisbychestleadelectrocardiography.BritHeartJ,1941,3:21.
[6]AkulaR,HasanSP,AlhassenM,etal.Right-sidedEKGinpulmonaryembolism.JournaloftheNationalMedicalAssociation,2003,95:714-717.