论文摘要
目的对比静脉和硬膜外腔舒芬太尼辅助用于胆道手术硬膜外麻醉的效果;探讨硬膜外腔应用舒芬太尼的临床意义。方法选择在硬膜外麻醉下行“胆道探查,T管引流”手术的患者90例,ASAⅠ-Ⅱ级,将其分为三组（C组、I组和E组）,每组30例。选择T8-9椎间隙为穿刺点进行硬膜外腔穿刺置管,采用1%利多卡因与0.25%地卡因的混合液,将无痛平面调为T4-T12左右。待麻醉平面固定后,E组硬膜外腔推注舒芬太尼30ug;I组静脉输注舒芬太尼15ug/hr,同时硬膜外腔推注生理盐3ml;C组为空白对照组,仅硬膜外腔推注生理盐3ml。分别记录麻醉前、麻醉后、进腹时及之后10、20、30、60分钟和术毕时的平均动脉压（MAP）、心率（HR）;评估术中牵拉反应、腹肌松弛和镇静的程度;观察术中的SPO2及瘙痒和恶心呕吐等副作用的发生情况;分别于麻醉前和术毕时抽静脉血测血清皮质醇浓度。应用SPSS10.0统计学软件,计量资料采用方差分析,以均数±标准差（（?）±s）表示;计数资料采用x2检验进行统计。P＜0.05为差异有显著意义。结果1.患者的一般资料:三组患者的年龄、身高、体重、手术时间、局麻药用量和输液总量等无显著差异（P＞0.05）;E组和I组的舒芬太尼用量无显著差异（P＞0.05）。2.血流动力学指标的比较:平均动脉压（MAP）:三组患者麻醉之后各时间点的MAP均低于麻醉前,差异有显著意义（P＜0.05）;C组和I组分别于进腹后20min和10min时最低,与手术开始前（麻醉前和麻醉后）相比差异有显著意义（P＜0.05）;E组麻醉后各时间点的MAP无显著差异（P＞0.05）。在进腹后20min时,C组的MAP显著低于E组和I组（P＜0.05）。心率（HR）:进腹后10min和20min时,C组和I组的HR均显著低于手术开始前（P＜0.05）和同时间点的E组的HR（P＜0.05）;I组在术毕时的HR亦显著低于手术开始前（舒芬太尼注射前）（P＜0.05）。麻黄素的使用情况:E组、I组和C组的麻黄素和/或阿托品使用率分别为30%、40%和36.67%,差异无显著意义（p＞0.05）。3.麻醉效果的比较:C组牵拉反应的程度强于其他两组,差异有显著意义（P＜0.01）;I组的牵拉反应的程度强于E组,差异有显著意义（P＜0.05）;其中C组、I组和E组中麻醉效果较满意（0-1级）的病例分别为23.33%、63.33%和86.67%。E组患者的肌松效果优于其他两组,差异有显著意义（P＜0.05）;其中C组、I组和E组中肌松效果较差的病例分别为26.67%、20%和6.67%。术中Ramsay镇静评分E组和I组之间无显著性差异（p＞0.05）,镇静程度都强于C组,差异有显著意义（p＜0.01）;其中C组、I组和E组中镇静评分为3-4级的病例分别占0,76.67%和70%。4.血清皮质醇浓度（ng/ml）的比较:C组、I组和E组术毕时的血清皮质醇浓度（361.38±31.25、306.25±33.35和207.54±28.62）显著高于麻醉前（124.32±25.13、115.18±24.54和117.64±22.04）（P＜0.05）;三组术毕时的皮质醇浓度两两相比差异有显著意义（P＜0.05）,E组的最低。5.副作用发生情况的比较:三组患者的SPO2无显著差异（P＞0.05）。E组患者的瘙痒发生率为36.67%,高于I组（6.67%）和C组（0）,差异有显著意义（P＜0.01）。E组的恶心呕吐发生率（13.33%）低于C组（43.33%）,差异有显著意义（P＜0.05）。结论本研究的结果说明:（1）硬膜外腔辅助应用舒芬太尼30ug可以增强硬膜外麻醉效果和减轻应激反应,有利于血流动力学稳定,减少了术中恶心呕吐的发生率,是一种安全有效的硬膜外麻醉辅助用药方法,优于静脉应用。（2）硬膜外腔应用舒芬太尼的作用机制与静脉应用不尽相同,从临床研究方面证实了脂溶性阿片类药物椎管内作用机制的存在。
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