论文摘要
粘连性肠梗阻（Adhesive Intestinal Obstruction,AIO）是由于腹腔内粘连导致肠道内容物通过障碍的一种疾病,是临床常见的急腹症之一,也是各类肠梗阻中最常见的一种,可导致各种严重并发症,甚至出现多器p官功能不全综合征（MODS）,危及生命。它是普外科常见且棘手的问题,腹腔术后肠梗阻发生率高达80%-90%,而其中约30%发生粘连性肠梗阻,给许多患者造成极大痛苦和经济负担。尽管许多药物对腹腔粘连有一定的作用,但目前临床无一种公认的、有效的方法来预防腹腔粘连的发生。因此,积极探讨对AIO的有效预防是当今医学领域研究的重要课题之一。本文从中医针灸学的角度对此病进行系统探讨,拟从以下两个方面进行研究。1.文献研究从现代医学对AIO的认识,以及对AIO动物模型研究的回顾,指出AIO与肠粘膜屏障有密切的关系,肠粘膜屏障在AIO的发病中占有重要地位。肠粘膜屏障分为机械屏障、免疫屏障、化学屏障、生物屏障。在粘连性肠梗阻发病机制中,尤以机械屏障和免疫屏障最为重要。肠道粘膜的损伤会引起肠道通透性增加、肠道细菌和内毒素移位、释放大量炎性介质等,其结果可能导脓毒症、远隔器官损伤,最终导致多脏器衰竭（MSOF）。肠粘膜受损最早的表现就是通透性增加,早在肠粘膜形态学出现明显变化之前,肠通透性增高已经发生,故肠粘膜通透性增高可反映早期肠屏障的损伤。肠粘膜通透性增高,为肠腔内毒素及其它毒素吸收入血提供了机会,也是肠道细菌移位的病理基础。防止细菌移位的屏障由以下几部分构成:①肠道连续的粘膜上皮构成的机械屏障;②由肠道淋巴样组织细胞网提供的细胞及体液免疫系统;③正常的、大量的肠道厌氧菌群,防止致病微生物的过度增生及在肠道粘膜的定植。其中任一部分或几部分遭到破坏,都会造成细菌移位,因此肠道屏障功能备受学者关注。现代医学对本病主要是采取手术治疗和特殊药物腹腔内灌注为主,如透明质酸钠、尿激酶、脂肪乳剂等。从中医对粘连性肠梗阻的病因病机、辨证论治认识的阐述以及对针灸治疗本病的回顾,指出中医对腹部疾病的生理、病理认识历史久远。但有关粘连性肠梗阻的病名、病因病机、辨证论治,古医籍中则无系统的专门论述,而散见于“腹痛”、“积聚”、“关格”等范畴。中医针灸疗法方法多样,如针刺、艾灸、中药灌肠、推拿按摩等,其治疗AIO显示出良好的疗效,导师张家维在针灸治疗内科疑难疾病的研究中积累了丰富的经验,这些为探讨针灸治疗粘连性肠梗阻提供了坚实的理论基础。在回顾中西医有关粘连性肠梗阻的认识后,指出探讨针刺对粘连性肠梗阻的预防机制,具有坚实的理论基础及重要的临床意义。2.实验研究目的:从动物实验角度探讨针刺对粘连性肠梗阻的预防机制。方法:将75只SD大鼠,随机分为5组:正常组、假手术组、模型组、中药灌肠组、针刺组。针刺组取穴:足三里（双）、天枢（双）、上巨虚（双）,每天针刺一次,每次30min;灌肠组用大承气汤,按照5ml/kg剂量保留灌肠,模型组、假手术组用生理盐水保留灌肠,用量为5ml/kg,每天一次,以上各组实验动物分别在造模术后第4天、14天、28天三个时间点处死,各组每个时间点处死5只,观察以下指标:（1）各组大鼠小肠湿干比、肠粘连Phyllips评分、肠粘膜损伤chiu评分;（2）各组大鼠肠粘膜光镜下病理形态学的改变;（3）各组大鼠肠粘膜超微结构变化（细菌包涵体细胞和粗面内质网囊液腔计数）;（4）各组大鼠肠粘膜二胺氧化酶的活性;（5）各组大鼠血浆D-乳酸的含量;（6）各组大鼠肠粘膜分泌型免疫球蛋白A的含量;（7）各组大鼠肠粘膜CD4+、CD8+淋巴细胞的变化;（8）各组大鼠脏器肠道细菌移位率的变化。结果:（1）模型组肠道水肿严重,湿干比逐渐增加,针刺组经治疗,14d、28d湿干比均较模型组明显降低,有统计学意义（P＜0.05）;模型组大鼠腹腔内粘连处数多,粘连紧密,扭曲成团,部分肠段出现近端肠管扩张,远端肠管缩窄变细的粘连性肠梗阻的改变。术后各组与假手术组比较,粘连评分均有增加;针刺组和灌肠组肠粘连评分显著低于模型组（P＜0.01）;造模后各组Chiu评分均较对照组明显升高,模型组损伤最为严重,与正常组、假手术组相比,具有明显差异（P＜0.01）,灌肠和针刺防治后,肠粘膜损伤减轻,较模型组差异具有统计学意义（P＜0.05）。（2）模型组可见光镜下模型组肠粘膜严重损伤,可见肠腔内可见多量变性红细胞和脱落变性粘膜上皮细胞,绒毛排列紊乱、萎缩变短、间距增宽、间质充血水肿,大部分上皮细胞脱落,绒毛破损伴有固有层毛细血管大量暴露,固有层水肿,中等量炎细胞浸润,小肠绒毛水肿,固有层血管充血,肠腔炎性渗出,灌肠和针刺后粘膜损伤改善明显;（3）造模4天后,细菌包涵体细胞和粗面内质网囊液腔计数数量最多,针刺或灌肠治疗后梗阻均有显著减少,术后14、28天针刺组预防效果优于灌肠组（P＜0.05）,假手术组和正常组比较无显著性差异（P＞0.05）。术后小肠粘膜上皮细胞微绒毛减少,线粒体和粗面内质网明显减少,炎性细胞浸润增多。针刺能明显改善肠梗阻时小肠组织超微结构的损伤,促进线粒体和粗面内质网功能和形态恢复。（4）模型组各时间点小肠DAO水平明显低于假手术组,血浆DAO水平明显高于假手术组,差异显著（P＜0.01）;针刺组经针刺干预后,小肠DAO提高,14d、28d较模型组有统计学差异（P＜0.05）,血浆DAO降低,各时间点较模型组均有显著差异（P＜0.05）。正常组和假手术组DAO较稳定,两者差异无显著性（P＞0.05）。（5）在造模术后各个时间点,模型组血浆D-乳酸水平明显高于假手术组,差异显著（p＜0.01）,其中14d出现最高值。针刺组及灌肠组变化趋势同模型组,14d、28d血浆D-乳酸较模型组低,有显著的统计学差异（P＜0.01）,针刺组较灌肠组略低,但差异无统计学意义（P＞0.05）。正常组和假手术组血浆D-乳酸水平较稳定,两者差异无显著性（P＞0.05）。（6）模型组sIgA含量逐渐减少,4d、14d、28d均较假手术组明显降低,差异有统计学意义（P＜0.01）。针刺组能够提高sIgA含量,14d、28d均较模型组高,有统计学差异（P＜0.05）,正常组和假手术组比较均无统计学差异（P＞0.05）。（7）与正常组比较,模型组大鼠肠粘膜免疫系统中CD4+淋巴细胞明显减少,CD4+/CD8+比例降低差异有显著性（P＜0.05）,针刺后,CD4+淋巴细胞数量和CD4+/CD8+比例明显升高,与模型组比较差异有显著性（P＜0.05）。正常组和假手术组比较均无统计学差异（P＞0.05）。（8）术后14天模型组大鼠肠道细菌移位至肝、脾、肠系膜淋巴结发生率高。术后28天后,针刺组大鼠脏器细菌移位率明显低于模型组（P＜0.01）,但和灌肠组比较无显著性差异（P＞0.05）。结论:（1）针刺能够改善大鼠小肠炎症水肿,降低湿干比、肠粘连Phyllips评分、肠粘膜损伤chiu评分,改善肠粘膜粘连情况。（2）针刺能明显改善肠梗阻时小肠组织超微结构的损伤,促进线粒体和粗面内质网功能和形态恢复,减少细菌包涵体细胞和粗面内质网囊液腔的数量,增强肠粘膜的防御屏障功能。（3）针刺能够减轻肠粘膜的通透性,增强肠粘膜机械屏障功能,提高大鼠肠粘膜二胺氧化酶的活性,降低血浆D-乳酸的含量。（4）针刺能够提高或促进sIgA的合成和分泌,增加CD4+淋巴细胞以及CD4+/CD8+比例,进而增强肠道局部免疫,减少肠道细菌移位的发生,对肠粘膜的免疫屏障功能损伤起一定的保护作用。（5）针刺通过增强肠道的机械屏障和免疫屏障这两方面的功能,从而实现对粘连性肠梗阻的预防作用。