韩文彦(塔河县塔林卫生所165200)
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）20-0272-02
【摘要】目的讨论葡萄胎患者的护理。方法配合治疗进行护理。结论通过护理活动与患者建立良好的护患关系，纠正其错误认识，解除恐惧和焦虑。
【关键词】葡萄胎护理
葡萄胎是一种滋养细胞的良性病变，局限于子宫，主要为胎盘绒毛滋养细胞增生和绒毛间质水肿，终末绒毛变成水泡状物，水泡状物相连成串，形如葡萄而得名，也称水泡状胎块。葡萄胎分为两类：完全性葡萄胎：整个子宫内充满水泡状组织，胎盘绒毛全部受累，无正常绒毛，无胚胎及脐带、羊膜等胎儿附属物。部分性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡变性及滋养细胞增生，可见胚胎或胎儿。部分性葡萄胎的特点是很少转化为恶性。
【高危因素】
葡萄胎发生的确切原因尚未完全清楚，相关病因有以下方面。
1.完全性葡萄胎对于完全性葡萄胎，营养状况与社会经济因素是可能的高危因素之一。饮食中缺乏维生素A及前体胡萝卜素和动物脂肪者发生葡萄胎的几率显著升高。年龄是另一高危因素，大于35岁和40岁的妇女及小于20岁妇女妊娠时葡萄胎的发生率明显升高。前次妊娠有葡萄胎病史也是高危因素。遗传学方面，完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，均来自父系，目前认为完全性葡萄胎染色体的孤雄来源是导致滋养细胞过度增长的主要原因。近年来发现一类双亲来源的完全性葡萄胎，该类葡萄胎的发生可能与母系印迹基因的破坏有关。
2.部分性葡萄胎部分性葡萄胎的发病率远低于完全性葡萄胎，相关高危因素的流行病学调查较少，有研究表明，其与不规则月经、前次活胎妊娠为男性、口服避孕药大于4年等有关，而与饮食因素无关。遗传学上，部分性葡萄胎其核型90％以上为三倍体，多余一套染色体多来自父方，此为滋养细胞增生的主要原因。另外，尚有极少数部分性葡萄胎的核型为四倍体，其形成机制尚不清楚。
【病理】
病变局限于子宫腔内，不侵入肌层，也不发生远处转移。镜下有三个特点：绒毛间质水肿而增大；间质血管稀少或消失；滋养细胞有不同程度的增生。完全性和部分性葡萄胎病理特征分述如下：
1.完全性葡萄胎大体：水泡状物，形如葡萄，大小直径数毫米至数厘米不等，其间有纤细的纤维素相连，常混有血块、蜕膜碎片。水泡状物占满整个宫腔，不能发现胎儿及其附属物或胎儿痕迹。镜下绒毛体积增大，轮廓规则，滋养细胞增生，间质水肿，间质内胎源性血管消失。
2.部分性葡萄胎仅部分绒毛水泡样变，常合并胚胎或胎儿，胎儿多已死亡，合并足月儿极少，且常伴发育迟缓或多发畸形。镜下见绒毛大小不等，常呈扇形，轮廓不规则，有明显的滋养层基质内陷，部分问质水肿，滋养细胞增生程度较轻，间质内可见胎源性血管及其中的有核红细胞。
由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素(hCG)，刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞发生黄素化而形成囊肿，称黄素化囊肿。发生率为30％～50％，多双侧发生，大小不等。囊肿表面光滑，色黄，壁薄，内衬2～3层黄素细胞，切面多房，囊液清亮。
【护理问题】
1.知识缺乏。
2.恐惧。
3.自尊紊乱。
相关因素：葡萄胎发病率较低，对于患者来说，葡萄胎的发病、临床特征、治疗及随访的相关知识常常不足。且因对该病的不了解，常对其预后尤其是对日后再次妊娠的影响过分担心及恐惧。在被告知治疗过程中需行清宫术时，手术及其可能并发症也会使患者不安。此外对本次妊娠期望较大者会因分娩的期望不能得到满足感到失望，甚至某些患者因妊娠失败或担心病变对下次妊娠的影响而产生自卑感。
主要表现：患者常表现为焦虑不安，悲观失望。有些患者情绪低落、自闭，常躲避他人，拒绝探视或与人交流。清宫术前，因对预后及手术的过分担心，可出现精神紧张，饮食、睡眠欠佳等。
护理措施：详细评估患者对疾病的心理冲突程度及对接受治疗的心理准备，通过护理活动与患者建立良好的护患关系，鼓励其表达不能取得良好妊娠结局的哀伤，接受现实。向患者及家属讲解葡萄胎的性质、治疗、预后及随访等相关知识，纠正其错误认识，解除恐惧和焦虑。说明清宫手术的必要性及其过程，以配合医护人员顺利完成手术，告诉患者治愈2年后可正常生育，以稳定患者情绪，增强治愈疾病的信心。
健康指导：告知患者加强营养、注意外阴卫生，每次清宫手术后需禁止性生活1个月，并详细向患者及家属说明治疗后定期复查的重要性，使其了解复查的时间、内容、避孕年限并推荐较好的避孕方法。
【潜在并发症】
1.出血：葡萄胎出血主要由于葡萄胎组织从蜕膜剥离后导致血管断裂引起。阴道流血常为间断少量，有时腹痛明显后导致葡萄胎组织从蜕膜剥离引起大血管断裂，亦可能发生阴道大出血，且常可见葡萄样组织排出。
2.有感染的风险：与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关。可引起阴道炎、子宫内膜炎等生殖系统感染，感染扩散时可导致盆腔内炎症。
3.有恶变可能：葡萄胎有恶变可能，因此葡萄胎患者治疗后仍需注意随访。
【护理措施】
1.详细询问本次妊娠早孕反应发生的时间、程度，如有阴道流血，应详细询问阴道流血的时间、性质、量及是否有水泡状物排出。采集孕产史及家族史，需详细采集既往妊娠、生育及月经情况，询问患者或其家族其他成员中有无滋养细胞疾病史。
2.对于有停经后出现反复阴道流血未得到及时处理的患者有出现贫血及感染，甚至有大出血休克可能。住院期间应详细记录出血时间、出血量及是否伴有葡萄样组织物排出，同时应注意出血时患者生命体征变化，及时发现阴道大出血并防范出血性休克的发生。此外，对于长时间阴道流血患者，为防感染发生，需配合医生进行必要的会阴、阴道清洁护理，必要时抗感染治疗。
3.伴妊娠呕吐患者护理
(1)记录恶心、呕吐出现的时间，呕吐次数，呕吐物的量、性质，恶心、呕吐的程度，能否进食，进食的量等。评估患者的营养状况、脱水的症状和体征，观察患者生命体征，评估患者有无疲乏无力、眩晕等不适及患者心理状态。协助医生完善血、尿常规，肝肾功能、电解质等相关检查，指导患者正确留取标本。
(2)对于能够进食患者，指导其选择正确食物，禁食过甜、过油或口味较重的食物。如患者因害怕呕吐而不敢进食，应鼓励患者少食多餐，进食清淡、易消化饮食。
(3)对于症状较重患者应为其提供一个安静、通风、舒适的休息环境，室内应无异味，嘱其卧床休息，减少体力消耗，必要时暂予禁食，遵医嘱给予静脉输液、纠酸、护胃、止呕治疗。禁食期间注意保持口腔卫生。告知患者清宫术后症状可迅速自然消失。
4.合并妊娠期高血压疾病患者的护理
(1)详细询问患者是否有原发性高血压、慢性肾炎等相关疾病病史，评估患者低蛋白血症及水肿程度。记录患者血压、脉搏、尿量等变化情况及是否合并头痛、眼花、胸闷、恶心、呕吐等自觉症状。协助医生完善血常规、肝肾功能、电解质及眼底等相关检查。
(2)嘱患者卧床休息，保持病室安静，指导患者低盐、低脂饮食，协助医生完成必要的降压、镇静等治疗。
(3)治疗最根本方法为排空葡萄胎，经对症治疗生命体征平稳后应协助医生尽快清宫。
5.刮宫前应建立静脉通道，配血备用，准备好大号吸管，并做好缩宫素及各种应急抢救药品和物品的准备。当宫口扩张，大部分葡萄胎组织排出后遵医嘱滴加缩宫素，以防滋养细胞压入宫壁血窦造成转移或肺栓塞而出现急性呼吸窘迫，甚至急性右心衰竭。一旦发生，应及时给予心血管及呼吸功能支持治疗。
6.葡萄胎有一定的恶变率，因此应重视术后随访，让患者及家属了解坚持正规的治疗和随访是根治葡萄胎的基础，懂得检测hCG的意义。应使患者及其家属牢记随访内容：一般是葡萄胎刮宫术后每周随访一次血、尿hCG直至连续3次正常，然后每个月一次持续至少半年，此后可每半年一次，共随访2年。每次随访时应注意月经是否规律，有无异常阴道流血，有无咳嗽、咯血及其他转移症状，并做妇科检查，定期或必要时做B超、X线胸片或CT检查。
7.葡萄胎随访期间应严格避孕，指导患者正确的避孕方法。可选用避孕套或口服避孕药物，一般不选用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。
参考文献
[1]谢秋如，陈丽珍,陈玉莲.侵蚀性葡萄胎患者化疗的护理[J].内蒙古中医药,2010年10期.