论文摘要
研究背景下颌前突伴偏斜畸形是临床上比较常见的一种畸形。目前临床上对这种畸形的治疗仍存在一些问题，治疗比较理想的临床报道不多。治疗后复发是这种疾病最常见的并发症，也是困扰临床医生的一大难题。据文献报道复发率从百分之几到百分之几十不等，对于复发的原因也众说纷纭，而对于复发程度的定量研究国内外均很少有报道。由于偏斜畸形手术后退下颌骨时下颌骨两侧后退量通常是不相等的，因此很难用常用的治疗前后的头影测量侧位片进行对比分析来对其复发行定量的研究。因此本研究将采用头影测量正位片做一些相关的研究，探讨其复发程度与量的大小。由于此类患者的畸形程度严重，通常是三维的，不仅有牙性的，还有骨性的，有的还伴有软组织的畸形。同时患者的畸形主要表现在下颌部，上颌部的畸形容易被忽略。治疗前如何对患者进行诊断及设计，根据不同的临床特点应采用哪些手术方式进行组合，目前虽有相关的临床报道，但都存在很多差异。这需要大量的临床总结，以提出最佳的诊断及治疗方案，本实验亦对此作了一些相关研究。据文献报道下颌前突伴偏斜畸形手术后有许多并发症，除复发以外，如：下颌骨的意外骨折；术中下牙槽神经的损伤；术中大出血；伤口感染等。如何对这些手术并发症进行有效的预防，这也需要作进一步的临床研究。本研究也对选入病例的手术并发症进行了统计，分析，力求从理论上和实际操作上提出一些预防这些并发症的方法，为临床提供参考。[目的]1．探讨这种畸形的最佳治疗方案，即：如何进行诊断及设计，正畸与正颌外科如何进行有效的配合。2．因治疗后复发现仍是这种畸形临床上最难解决的问题之一，通过回顾性研究，力求揭示影响复发的相关因素，探讨预防复发的方法。3．总结预防此类畸形术中较常见的手术并发症（术中意外骨折，术后下唇麻木等）的经验，为临床提供参考。[方法]1．资料来源收集1999年2月至2004年10月在本院颌面外科病房接受手术的下颌前突伴偏斜畸形的患者90例，选取资料完整且颏部偏斜均大于3m的70例作为研究对象（由于公众对于中线偏斜的可接受范围为1.8±2.2mm）。这70例患者的手术由三位固定且有经验的外科医师完成，本研究者是其中的一位手术医师。70例患者中男性29例，女性41例，年龄最大的38岁，最小的18岁，平均年龄24岁。下颌前突伴偏斜的19例，下颌前突伴颏部偏斜25例，下颌偏斜同时伴上颌牙合平面有倾斜的26例。下颌偏斜最小的为3.5mm，下颌偏斜最大的为1.3cm。所有患者治疗前均经我院正颌小组会诊，共同确立治疗方案。患者均行术前及术后正畸治疗。术后正畸于术后2—3个月进行。术前，术后一周及正畸治疗结束后3个月摄全景片及头影测量正侧位片检查。术前正畸的时间为6个月至一年半，术后正畸的时间为4个月至一年。2．研究方法2．1对术后一周及正畸治疗结束后3个月的头影测量正位片进行测量。测量时先用硫酸纸描图，头影测量正位片的测量由本研究者一人完成，每个值测量3次，取平均值。并将测量结果以下颌骨健侧手术后退量8mm为界分组进行对比分析，所有统计学处理在SPSS13软件上进行，以此了解复发的程度及影响复发的相关因素，探讨降低复发程度的方法。2．2对患者所采用的手术方式进行分类整理，并同治疗效果对比，探讨这类常见病，疑难病的最佳治疗方案。2．3对术中意外骨折，下唇麻木等对患者影响比较大的手术并发症的发生率进行分析，探讨这些并发症的发生原因，研究预防这些并发症的方法。[结果]1．下颌前突伴偏斜畸形治疗后存在一定程度的复发，头影测量正位片测量结果显示：下颌骨的水平平均复发量为1.86mm，下颌骨健侧后退量大于8mm组治疗后的复发量为1.94mm，下颌骨健侧后退量小于8mm组治疗后的复发量为1.78mm，每组治疗结束后与术后一周相比，P均＜0.05，差异有统计学意义。两组之间的复发程度在统计学上无显著性差异，P=0.34。在临床中亦可见部分患者术后覆牙合及覆盖变浅，中线有偏斜，这也证实复发的存在。2．70例患者中单纯采用下颌双侧矢状劈开术的19例，采用下颌双侧矢状劈开术+颏成型术的25例，采用LeFortⅠ型截骨+下颌双侧矢状劈开术15例，采用LeFortⅠ型截骨+下颌双侧矢状劈开术+颏成型术的11例。70例患者中68例患者治疗结束后取得了良好的外貌及咬牙合关系。一例手术后外形不佳，术后经正畸调整牙合平面，并经再次手术取得了良好的外貌及咬牙合关系。一例患者因使用可吸收板做内固定，术后3周患者骨内固定板断裂，而患者未及时复诊，导致较大的复发，对外观及功能影响较大。3．本组病例的手术并发症有：3.1意外骨折3例，均于术中未完全裂开前发现，对手术未造成大的影响。3.2下唇麻木：术中70例140侧的下颌双侧矢状劈开术术中均未见下牙槽神经及颏神经断裂。术后一周检查时有36例53侧（19例单侧，17例双侧）下唇有不适甚至麻木的感觉，半年后复查，在70例患者中，有3例4侧（2例单侧，1例双侧）下唇有不适及麻木感，一例一年后复诊左下唇仍觉麻木，2年后要求行钛板取出术，钛板取出后麻木症状消失，其于69例患者1年后复查，下唇感觉均基本恢复正常3.3颞颌关节的变化。一例患者术后颞颌关节出现张闭口时疼痛，此患者术前X线片显示关节颞颌关节髁状突有吸收。其余患者未出现关节症状。3.4伤口愈合情况：1例半年后复查，左下颌区钛板外露，手术将其取出，骨愈合良好。其余患者伤口均达一期愈合，复查时未见钛板外露。[结论]1．从头影测量正位片的测量结果及患者的临床观察可知：下颌前突伴偏斜畸形治疗后存在一定程度的复发，较小程度的复发对患者的外貌及咬牙合功能均无大的影响。术前正畸充分的去代偿可弥补正颌手术后的骨性复发。手术时下颌骨旋转量较大的患者与下颌骨旋转量较小的患者在术后复发方面无显著性差异。在影响复发的因素中，术中行坚强内固定时如何将髁状突置于功能位，如何尽量减少对颞颌关节的影响及术前正畸充分的去代偿，术后正畸的维持是最为重要的因素。此外，手术时机的选择，不同手术方式的影响，手术及正畸治疗时是否行过矫正等也是影响复发的相关因素。2．下颌前突伴偏斜畸形患者的畸形程度严重，通常是三维的，有的还伴有软组织的畸形。由于患者的畸形主要表现在下颌部，上颌部的畸形容易被忽略。因此治疗前的诊断，设计非常重要。若同时伴有软组织的畸形，主张分次手术，即先解决骨性畸形，软组织畸形待二期手术修复。术前应充分去代偿，术后应行正畸治疗维持。手术应根据临床特点采用不同的手术组合。对于牙合平面无偏斜以及设计时上下牙中线对齐后，上下牙中线与面中线及颏中线一致的患者，通常只做下颌双侧矢状劈开术，这样处理术式简单，而且效果明显。此类患者所占比例不大，因为下颌前突伴偏斜畸形的患者下颌骨形态均有不同程度的变化，很多患者需同时行颏成型术。而对于上颌牙合平面有严重倾斜的患者，则上颌需行LeFortⅠ型截骨矫正牙合平面，并将上颌牙中线与面中线对齐，下颌行双侧失状劈开术，此时还应注意牙中线与颏中线是否一致，否则应做颏成型术。牙合平面倾斜的程度在行面弓转移颌关系时可清楚地看到。由于下颌前突伴偏斜的患者整个下颌骨及颏部形态常均有不同程度的异常，在横向移动颏部后，部分患者健侧下颌体外侧仍有凹陷的感觉，此时可于下颌体外侧植骨。有的患者健侧下颌骨体下缘低垂，此时可去除下颌骨下缘部分骨组织。3．下唇麻木在下颌双侧矢状劈开术及颏成型术后短期内非常常见，但只要手术中将下牙槽神经及颏神经保护好，术中不造成此神经的直接断裂，术后半年至一年下唇及颏部的麻木感几乎均可消失。术中神经的直接损伤，骨内固定及局部水肿对神经的压迫，对神经的牵拉以及年龄因素可能是术后下唇感觉异常的相关因素。程度轻的意外骨折一般不会影响手术效果，但若骨折情况严重，就会影响治疗效果甚至导致手术的失败。意外骨折的发生就其原因有解剖上的因素，也有操作不当的原因。解剖上的因素有下颌升支部太薄，外斜线不明显，下颌骨后侧体部扁平。因此行矢状劈开术时下颌骨的近心端因太薄而容易发生意外骨折。避免意外骨折的操作要点是下颌骨体部的垂直截骨线在下颌骨下缘一定要完全锯透，劈开时切忌暴力，以免万一有骨折倾向时作及时处理。总之，下颌前突伴偏斜畸形的治疗方法复杂，治疗后易复发，且有其它手术并发症，但只要严格遵守治疗程序，精细操作，是可以取得良好的治疗效果的。