王晓峰1张美萍1陈书芳1宋晓雨2
（1濮阳市红十字中心血站河南濮阳457000；2新乡医学院河南新乡453000）
【关键词】血液保护；临床输血；对策
【中图分类号】R457.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）18-0170-02
血液保护是指小心地保护和保存患者的血液，防止丢失、破坏和污染，并有计划地管好、用好血液这一宝贵资源，预防输血并发症及输血传播疾病。目标是减少或避免异体血液及其成分的输注。血液保护侧重于采取一切减少患者手术中的出血和减少围手术期患者的输血，尤其是降低术中患者的用血量，因为临床上2/3的异体血液及其成分都是应用于手术患者。
1.我国血液保护现状
随着公众对输血传播疾病认识的加深，血液保护将日益受到医务工作者的重视。2000年我国颁布的《临床输血技术规范》中的“术中控制性低血压技术指南”对术中控制性低血压技术的概念、适应症、使用方法和注意事项作出了明确规定，推动了血液保护的发展。自《中华人民共和国献血法》颁布实施的10多年来，我国无偿献血事业取得长足进步，在临床用血中无偿献血所占的比例从1998年的5%上升到＞99%；尽管不断取得新的进步，但无偿献血事业在我国仍处于初级阶段，各地发展还不均衡；特别是在社会经济、医疗卫生事业快速发展的形势下，无偿献血仍面临着十分严峻的挑战。一方面，无偿献血工作基础还比较薄弱。我国的人口献血率不仅低于发达国家和地区，而且低于WHO提出的最低标准。另一方面，临床血液需求的快速增长。随着医疗保障水平不断提高，医疗保障方位不断拓宽，看病就医的需求呈现“井喷式”的爆发[1]，造成临床用血急剧上升，导致采血、供血不平衡瓶颈期甚至延迟患者术期和治疗。因此目前，血液保护工作已经成为我国临床工作中的重要组成部分。
2.血液保护对策
本文主要叙述围手术期的血液保护的血液保护的对策如下：
2.1外科系统的围手术期用血量约占临床全部用血量的2/3，因此确立围手术期的外科血液保护策略、提倡术中尽一切可能减少失血和异体血输注。具体措施包括：（1）急诊外科的出血控制技术包括：一般伤口出血，用较多敷料直接加压出血伤口或在伤口的近心端给予压迫一阻断动脉血供即可；四肢创伤、特别是大动脉损伤加压包扎无效时可采用近心端止血带环扎止血，同时将创伤部位抬高并超过心脏水平；迅速进行手术止血通常是最为确切有效的止血方法；采用止血药物局部或静脉应用等方法加以辅助治疗。（2）外科手术的止血技术对于术中的任何出血都应认真处理以达到最佳止血效果，在外科操作中应根据患者的解剖结构在无血管间隙进行手术，并进行精细的止血是减少血液流失的基本方法。同时也不可忽视长时间手术的广泛创面渗血，否则往往会低估实际的失血量。对于长时间的手术，除应计算失血量外，还应监测血常规和尿量。止血技术包括：1）正确使用止血带应注意选择大小合适、匹配的型号，并在重启前，肢体须用绷带或抬高使之先驱血，止血带的充气压力应高于患者收缩压100～150mmHg。同时止血带使用期间，应明确计时以防发生肢体组织缺血坏死的危险。对于术前肢体血供已明显减少的患者，最好不使用止血带。2）使用新型手术器械手术器械的进步和发展为外科止血创造了有利条件，主要包括：电烙器、激光手术刀、微波止血刀、超声手术刀、伽马射线刀、水刀等。这些器械的应用科有效减少术中出血，并缩短手术时间，十分有利于围手术期的血液保护。3）改善手术方法和技巧提高手术技巧、尽可能缩短手术时间以及一些特殊手术类型的选择，常可收到显著地血液保护效果，如填塞法对控制鼻腔内出血十分有效；脑外科手术在一定程度上可以说是全过程均要止血，头皮夹、吸收性明胶海绵、银夹、双极电凝等都是脑外科止血的常用手段；肝脏手术中游离肝门后通过阻断肝动脉及门静脉以造成常温下的短暂缺血，可使肝脏切除手术的出血量以及术中输血量大大降低；骨科骶尾部肿瘤手术可在术前采用选择性靶动脉栓塞介入治疗方法，以阻断肿瘤部位血流，可明显减少术中出血、降低手术风险。（3）微创外科手术微创手术对减少手术失血有重要意义。内镜或腹腔镜外科技术已在临床广泛应用，并证实对减少手术学些和集体创伤十分有效。对于相对复杂的血管内微创手术，如对血管内腹主动脉瘤修补术而言，与开腹手术相比，微创手术可使失血减少2/3、异体血平均输注两减少1/2左右，住重症监护病房和住院时间也可减少3/4左右。由此可见，微创手术在围手术期血液保护方面的优势是传统手术方法所难以比拟的，但在两种手术方的选择上仍需充分考虑到其他因素，应权衡利弊。（4）止血药物和材料的应用局部止血药物或材料：1）血管收缩剂应用血管收缩剂浸润手术部位皮下组织，有助于作切口时减少皮肤出血。同时，用作浸润的血管收缩剂多含局麻药，术后还可以起到较好的止痛作用。皮肤移植供皮区、腐痂脱落区和削痂区也可采用直接敷用含血管收缩剂的盐水纱布减少出血。最常用的血管收缩剂是肾上腺素，多采用1:200000或1:400000浓度的稀释液。2）吸收性明胶海绵对创面渗血有较好的止血效果。常用于软组织及实质性器官的创面渗血，可局部敷贴或填塞，4～6周左右可被机体完全吸收。3）医用纤维蛋白胶是利用凝血酶将纤维蛋白原激活形成纤维蛋白的凝胶物。医用纤维蛋白胶由A、B两部分组成，A瓶为白色冻干粉，是纤维蛋白胶主体成分，内含纤维蛋白原和因子Ⅷ；B瓶是白色冻干粉催化剂，内含凝血酶。将A、B稀释后同时喷射于创面即可形成纤维蛋白凝胶抑制创面渗血。还可用于封闭创面和缺损组织，促进组织愈合，防止粘连等。适用于各类手术，可减少对输血的需求，并且可缩短手术时间及住院时间。但过敏体质患者慎用或禁用。（5）体位调整与血液保护有时简单的体位调整既能明显减少外伤或手术失血，这一点在临床上很容易被忽视。如四肢创伤后将受伤肢体抬高并超过心脏水平既能减缓伤口血液的流失。同样调整患者体位使手术部位静脉引流通畅无阻，这样不仅可减少静脉血丢失，还可改善手术条件。手术体位摆放原则是垫高手术部位，以减少术野血流、保持创面干净少血。
综上所述，围手术期血液保护的其他相关措施和技术还包括术前自体储血、急性等容性血液稀释、控制性低血压、自体血液回收等等。未来的血液保护工作，集中在临床上更加科学、合理用血，选择最适合患者个体的血液保护技术，加快红细胞和血小板代用品的研发，联合应用现有血液保护技术。外科手术倾向于微创化，免输血外科手术将成为一种趋势[2]。
【参考文献】
[1]沈兴峰，谢东甫，孟妍等.落实自愿无偿献血长效机制需要识路.中国输血杂志，2014.27（6）679-680.
[2]付涌水.临床输血：血液保护.北京：人民出版社，2013：256-262.