苏计德
（成都体育学院；四川成都610041）
摘要：巨大肩袖撕裂发生率高，严重影响患者生活质量，其治疗方式多种多样，治疗后再撕裂率也较高。本文通过整理、概括近年来各种关节镜下治疗巨大肩袖撕裂术后再撕裂情况，为巨大肩袖撕裂的关节镜下治疗提供参考。
关键词：关节镜巨大肩袖撕裂再撕裂
巨大肩袖撕裂定义为撕裂的直径＞5cm或至少2根肌腱完全撕裂。有研究表明，当患者年龄大于60岁时，肩袖损伤的发生率约54％，其中巨大肩袖损伤占10％～40％［1］。肩袖再撕裂主要发生在关节镜修复术后6-26周，6个月后基本不会出现再撕裂。修复失败主要发生在腱-骨愈合的早期，且愈合时间比预期的慢[2]。Henry等[3]对关节镜下修补巨大肩袖撕裂的18篇文献分析后发现术后有79%总再撕裂率。Kim等[4]发现关节镜下修复前上巨大肩袖撕裂后，53%的患者出现再撕裂，虽然愈合组的功能优于再撕裂组，但两组患者的评分均较术前显著提高。
年龄及脂肪浸润对术后再撕裂的影响。Park等[5]对48例患者进行回顾性分析。分为小于60岁（n=24，平均年龄为53.4±4.2岁）和大于60岁（n=24，平均年龄为67.4±4.5岁）的患者。所有患者在术后3个月和12个月行MRI检查。结果显示，大于60岁患者术前脂肪浸润较小于60岁患者严重，脂肪浸润与术后修复完整性相关。小于60岁患者术后再撕裂率为12.5%，大于60岁患者为33.3%。
关节镜下早期修复术。Spross等[6]分析关节镜下早期修复术治疗的巨大肩袖撕裂21例。排除Goutallier分级大于或等于3级，既往有肩关节问题或手术史的患者。术前MRI显示7例肌腱断裂2条，13例肌腱断裂3条，1例肌腱全部断裂。所有患者均有全被动活动范围，平均延迟至手术时间为33天，平均随访39个月，总再撕裂率20%.本研究表明，关节镜下早期修复外伤性巨大肩袖撕裂可获得成功。即使在再撕裂的患者中，功能也有望完全恢复。再撕裂率低，脂肪浸润增加较小。
清创术(DB)、部分清创术(PR)和完全修复术(CR)比较。Heuberer等[7]通过评价关节镜下清创术(DB)、部分清创术(PR)和完全修复术(CR)对巨大肩袖撕裂的功能和主观指标及修复完整性的效果。68例巨大肩袖撕裂患者，术后平均随访45个月，用MRI评估术前肌腱断裂形态及术后修复完整性。结果发现所有治疗组术前至术后均有明显改善，完全修复组再撕裂率(29%)低于部分清创组(53%)，绝大多数患者对关节镜手术满意。
缝线桥技术和双排锚钉技术。张智勉等[8]研究缝线桥技术38例，平均年龄66岁，平均随访（12±5月），术后半年MRI发现5例再撕裂（再撕裂率13.15%），撕裂口均小于3cm，但与未撕裂患者的相关评分无明显差异。杨渝平等[9]研究传统双排锚钉固定14例（完成13例，1例转开放），平均随访16.8±6.2月，6例获得随访，1例锚钉松脱再撕裂，但疼痛和功能改善，患者满意，其余均结构性愈合（11.2±7.5月）。可见，关节镜下缝线桥技术和双排锚钉修补巨大肩袖撕裂均有利于患者术后疼痛和功能改善。
关节镜下局部修复术Malahias[10]等对既往文献结果进行系统综合评价。共纳入643例患者，所有接受关节镜部分修复的患者术后临床和功能的平均主观评分以及肌力均较术前的平均评分有显著改善。术后影像学检查显示部分修复的结构失败率为48.9%，部分修复组总再手术率为2.9%。
肩袖止点内移单排带线锚钉修补结合大结节骨髓刺激术。孙鲁宁等[11]通过研究24例大到巨大肩袖撕裂患者，术后外展支具固定6周，期间行被动练习，6周后去除支具加大肩被动练习，3月行主动训练，4月行肌力练习。术后1年较术前相关评分（VAS、UCLA、ASES）、关节疼痛肌运动能力明显改善。1年后MRI检查发现2例再撕裂（撕裂宽度均少于1cm），再撕裂率约8.2%，肩袖大结节足印区术后第3天、3月、1年覆盖率分别为34.3%、89.1%和88.7%。
负荷分担止裂技术(LSRS)。Noyes等[12]对21例患者采用负荷分担止裂技术，成功随访17例至少2年的患者。其中13例(82%)对治疗结果满意。术后6个月超声检查显示完全愈合53%，部分愈合29%，无愈合18%。但LSRS结构显示了满意的功能结果和合理的愈合率。
可生物降解的太空充气系统Senekovic等[13]对24例巨大肩袖撕裂患者使用可生物降解隔离剂进行肩峰下植入，4例患者有部分撕裂，其中3例进行了肩袖修复。持续6个月至5年的随访，总CS总体改善。可见，关节镜下空间系统植入术是关节镜下治疗难以保守治疗的疼痛性巨大肩袖撕裂的有效方法。
补片修补技术。Thon等[14]对23名患者应用生物诱导胶原补片修复全层肩袖撕裂，所有患者均成功完成完整的肩袖修复（16例进行了翻修性肩袖修复，7例进行了初次修复）。术后6月行MRI及超声检查显示，有96%的治愈率，没有关于植入物的不良事件报告，随访2年愈合率较高。可见，在关节镜下应用这种生物诱导胶原支架补片结合肩袖修复是一种安全有效的治疗大及巨大肩袖修复愈合的方法。也有研究者[15]用合成聚四氟乙烯(PTFE)贴片来弥合巨大或不可修复肩袖撕裂，有58例平均随访3年，其中53例(90%)的贴片保留原位，3个补片在补腱界面失败，而1个病人(双肩)进行反肩关节置换。早期，患者肩关节僵硬程度、活动和睡眠时的疼痛频率、休息和头顶时的疼痛程度均较术前明显改善，总体肩关节功能从差改善到非常好，中晚期，表现出被动运动范围的改善和力量的提高。
同种异体真皮植入术和异种异体补片（猪真皮贴剂）植入。Gouk等[16]回顾性分析2013年12月至2015年5月用同种异体真皮植入术治疗肩袖撕裂的患者，平均年龄54岁。以术后移植物完整性为主要结果指标，术后6个月的MRI检查显示84%的移植失败。因此他们不提倡使用同种异体真皮移植来修复巨大肩袖撕裂。Maillot等[17]研究比较了3种不同治疗方法对32例巨大肩袖撕裂的疗效。患者分为关节镜下完全修复组(修复组)、开放修复及异种移植补片增强组(补片组)以及关节镜下二头肌长头清创及肌腱切开术组(清创组)。补片组11例发生5例并发症，而修复组仅1例，清创组无并发症。因此，不推荐使用猪真皮贴剂对巨大不可修复的肩袖撕裂的修复，因为与不使用贴剂的修复相比，猪真皮贴剂没有任何好处，而且会导致更多的并发症。
综上所述，巨大肩袖撕裂后治疗方法和技术多种多样，总体来说，关节镜下治疗巨大肩袖撕裂疗效肯定，但术后再撕裂率高，不同撕裂程度、年龄、诊治时间、不同技术均会影响患者术后再撕裂率及满意度。不论如何，各种治疗均需以患者术后满意度或疗效为主要目标。
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