王华(新疆库尔勒市第二人民医院841001)
【中图分类号】R969【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2012）22-0446-02
【摘要】目的探讨特殊人群小儿在不同生长发育阶段存在不同的用药特点，如何进行安全、有效用药指导。方法以我院来自病房和门诊86例患者用药疗效观察为临床资料。结果由于不同性别、不同年龄、不同疾病对药物的疗效、不良反应都不相同。结论药物是临床治疗的重要手段之一，直接关系到患者和公众的生命健康以及生活质量。因此加强对不同人群的用药指导是执业药师义不容辞的责任。
【关键词】特殊人群用药指导临床分析
一小儿不同发育阶段的用药特点
小儿处于生理和代谢过程迅速变化的阶段，对药物具有特殊的反应。小儿发育可分为新生儿期、婴幼儿期和儿童期3个阶段，出生后28天内为新生儿期；出生后1个月一3岁为婴幼儿期；3—12岁为儿童期。小儿在不同生长发育阶段存在不同的用药特点。
1新生儿期用药特点
新生儿的组织器官及生理功能尚未发育成熟，体内酶系统亦不十分健全，对药物的吸收、分布、代谢、排泄等体内过程，不同于其他年龄组儿童，更不同于成人。为了使新生儿安全有效地用药，必须熟悉新生儿药动学的特点。
1.1药物的吸收
（1）局部用药新生儿体表面积相对较成人大，皮肤角化层薄，局部用药透皮吸收快而多。尤其在皮肤粘膜有破损时，局部用药过多可致中毒。可引起中毒的药物有硼酸、水杨酸、萘甲唑啉，故要防止透皮吸收中毒。
（2）口服用药新生儿胃粘膜尚未发育完全，胃酸分泌很少，使不耐酸的口服青霉素吸收较完全。胃排空的时间较长，磺胺药等主要在胃内吸收的药物吸收较完全。
（3）注射用药皮下或肌内注射可因周围血循环不足而影响吸收分布，一般新生儿不采用。静脉给药吸收最快，药效也可靠，但必须考虑到液体容量、药物制剂和静脉输注液体的理化性质以及输注的速度。大多数静脉用药可由护士给药；但戊巴比妥钠、地西泮等作用剧烈的药物在使用时有引起急性中毒的可能，应由医师配合。另外，普荼洛尔、维拉帕米等少数药物较一般药物更易引起危险，故给药更应慎重。
1.2药物的分布
新生儿总体液量占体重的80%（成人为60%），较成人高，因此水溶性药物在细胞外液稀释后浓度降低，排出也较慢。早产儿的卡那霉素分布容积较成熟儿小，因此血药峰浓度较成熟儿高，易造成卡那霉素中毒，对听神经和肾功能造成影响。
影响药物分布的最重要的因素是血浆蛋白与药物结合的程度。新生儿的血浆蛋白与药物的结合力低，药物游离型比重大，浓度高，易发生药物中毒。如新生儿使用苯巴比妥容易中毒，是由于婴幼儿血浆蛋白结合药物能力差，游离的苯巴比妥血药浓度过高所致。
某些药物如磺胺药、吲哚美辛、苯妥英钠、水杨酸盐、维生素K、安纳咖、毛花苷C等可与血胆红素竞争血浆蛋白，使血中游离胆红素增加。新生儿血脑屏障尚未形成完全，胆红素易进入脑细胞内，使脑组织黄染，导致核黄疸，甚至引起死亡。
新生儿的组织中脂肪含量低，脂溶性药物不易与之充分结合，使血中游离药物浓度增高，容易发生中毒。
1.3药物的代谢
新生儿的酶系统尚不成熟和完备，某些药物代谢酶分泌量少且活性不足，诸如水解作用、氧化作用和还原作用等生化反应能力弱，药物代谢缓慢。血浆半衰期延长。如新生儿应用氯霉素后，由于缺乏葡萄糖醛酸转移酶，不能与葡萄糖醛酸结合成无活性的代谢物，导致血浆中游离的氯霉素增多，使新生儿皮肤呈灰色，引起灰婴综合症；新生霉素也有抑制葡萄糖醛酸转移酶的作用而引起高胆红素血症；磺胺药、硝基呋喃类药也可使葡萄糖醛酸酶缺乏的新生儿出现溶血，所以新生儿用药时要考虑到肝酶的成熟情况，一般出生2周后肝脏处理药物的能力才接近成人水平。如新生儿黄疸不退，说明其肝药酶尚未发挥充分的解毒作用，应及时请医师处理或给予酶诱导剂（如苯巴比妥）产生酶促作用，使胆红素排出，黄疸消退。
1.4药物的排泄
新生儿肾脏有效循环血量及肾小球虑过率较成人低30%-40%，对青霉素的廓清率仅及2岁儿童的17%，很多药物因新生儿的肾小球滤过能力低而影响排泄，致使血浆药物浓度高，半衰期也延长，此种情况在早产儿更显著，甚至可随日龄而改变。所以，一般新生儿的用药量宜少，用药间隔时间应适当延长。新生儿肾功能的成熟过程需要8—12个月才能达到成人水平。
2婴幼儿期用药特点
婴幼儿期的药物代谢比新生儿期显著成熟，但从其解剖生理特点来看，发育依然尚未完全，用药仍需予以注意。
2.1口服给药时以糖浆剂为宜；口服混悬剂在使用前应充分摇匀；维生素AD滴剂绝不能给熟睡、哭吵的婴儿喂服，以免引起油脂吸入性肺炎。
2.2注射给药；由于婴儿吞咽能力差，且大多数不肯配合家长喂药，在必要时或对垂危病儿可采用注射方法，但肌内注射可因局部血液循环不足而影响药物吸收，故常用静注和静滴。
2.3婴幼儿期神经系统发育未成熟，患病后常有烦燥不安、高热、惊厥，可适当加用镇静剂，对镇静剂的用量，年龄愈小，耐受力愈大，剂量可相对偏大。但是，婴幼儿使用吗啡、哌替啶等麻醉药品易引起呼吸抑制，不宜使用。
3儿童期用药特点
3.1儿童正处在生长发育阶段，新陈代谢旺盛，对一般药物的排泄比较快。
3.2激素类药物应慎用。一般情况下尽量避免使用肾上腺皮质激素，如可的松、泼尼松（强的松）等；雄激素的长期应用使骨骼闭合过早，影响生长发育。
3.3注意预防水电解质平衡紊乱。儿童对水及电解质的代谢功能还较差，如长期或大量应用酸碱类药物，更易引起平衡失调，应用利尿剂后也易出现低钠、低钾现象，故应间歇给药，且剂量不宜过大。
3.4骨和牙齿发育易受药物影响。四环素可引起牙釉质发育不良和牙齿着色变黄，孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用四环素类抗生素。动物试验证实氟喹诺酮类药物可影响幼年动物软骨发育，导致承重关节损伤，因此应避免用于18岁以下的儿童。
二小儿用药注意事项
药师应了解小儿不同发育时期的解剖生理特点，药物的特殊反应，严格掌握用药指征，坚持合理用药，才能取得良好疗效。杜绝滥用抗生素、非留体抗炎药和维生素的现象。
1严格掌握剂量，注意间隔时间由于小儿的年龄、体重逐年增加，体制强弱各不相同，用药的适宜剂量也有较大的差异。近年来肥胖儿童比例增高，根据血药浓度测定发现，传统的按体重计算剂量的方法，往往血药浓度过高，因此必须严格掌握用药剂量。同时，还要注意延长间隔时间，切不可给药次数过多、过频。在疗效不好或怀疑过量时，应通过测定血药浓度来调整给药剂量和间隔时间。
2根据小儿特点，选好给药途经。一般来说，能吃奶或耐受给鼻饲给药的婴幼儿，经胃肠给药较安全，应尽量采用口服给药。新生儿皮下注射容量很小，药物可损害周围组织且吸收不良，故不适用于新生儿。早产儿皮肤很薄，多次肌内注射可发生神经损伤，最好不用。较大的婴幼儿，循环较好，可用肌内注射。婴幼儿静脉给药，一定要按规定速度滴注，切不可过快过急，要防止药物渗出引起组织坏死，要注意不断变换注射部位，防止反复应用同一血管引起血栓静脉炎。另外，婴幼儿皮肤角化层薄，药物很易透皮吸收，甚至中毒。切不可涂得过多过厚，用药时间不要过长。
对特殊人群小儿用药指导直接关系到下一代的身心健康，在小儿发育过程的不同阶段，其器官功能尚不完善，如用药不当，就会产生不良影响。所以在给小儿用药时需要特别注意，这样才能使小儿的药物治疗更安全有效。