论文摘要
研究背景：心律失常是心血管疾病常见的临床表现形式,不仅可发生在器质性心脏病变的病人如心肌缺血、慢性心力衰竭、心肌肥厚等,还可以发生在心脏无明显器质性病变的病人,是严重威胁人类健康的心脏疾病。该疾病可加重心脏的基础病变也可造成病人血流动力学的紊乱,尤其是室性心动过速,心室颤动等恶性心律失常,不但可加重原有心脏疾病,还可诱发心源性猝死,已经成为人类死亡的主要原因。而严重的室上性心律失常,如房颤会则引起脑栓塞的形成,以致发生脑卒中,最终致残。而早搏性心律失常(包括房性早搏,室性早搏,房颤)是临床中最常见的心律失常类型,据对东直门医院的近几个月的调查表明,其发病率在30%左右(包括门诊和病房)。针对西医治疗的有效率低,中医对心律失常的辨证治疗的方法主要是益气养心、交通心肾等,没有更多新的突破,所以了解心律失常的多重危险因素,可以对心律失常的产生条件、机制及综合中西医辩证治疗有更深入的理解和启发。研究目的：对早搏性心律失常心血管病人的多重危险因素种类、组合、中医证候及其与产生心律失常机制联系进行初步研究。试验一：从心血管病多重危险因素分析临床心律失常病理的复杂性1.方法：系统收集早搏性病人的临床病例资料、超声心动图和动态心电图的时域分析,对病人进行中医诊断和西医诊断,对病人中医证候进行临床采集,并对这些资料进行整理。统计超声心动各项指标(左室舒张内径、左室收缩内径、左室后壁厚度、室间隔厚度、左房内径和左室重量指数等指标)。统计方法：采用SPSS Statistics17.0版软件中的单样本t检验。2.结果：中医辩证58例病人,最多见为心虚证55例,气虚证25例,血瘀证46例,肝虚证22例,肾虚证17例,舌质红的33例,舌暗52例,58例中19例结脉或代脉,弦脉37例。西医诊断：病人中在已诊断的心律失常病人中有47例患有高血压病,患病率约达85.5%。在已收入的病例中约有20.8%合并血糖异常其中血糖异常占房性心律失常35%,而血糖异常占室性心律失常的9.3%。在已收入的病人中约有43.1%合并血脂异常。心律失常病人左室舒张内径显著增大、左室收缩内径亦增大,但不十分明显,但左房前后径明显增大。室间隔显著增厚,左室后壁显著增厚。时域分析中RMSSD显著增大的趋势。3.讨论与结论：从以上结果可以看出早搏性心律失常病人的中医证候的辨证,绝大部分有心虚证,血瘀证,近一半的患者有气虚证,因此我们通过临床心律失常病人的疾病和中医证候学调查,获得心气虚血瘀证是心律失常病人的共同证候表现,超过三分之一的患者有肝虚证,将近三分之一的患者有肾虚证,由此我们还可得出心律失常患者常会伴有肝虚和肾虚证,从结果我们也可以看出病人几乎都有舌暗,近三分之二的患者舌质红,脉象中多于三分之二表现出弦脉,另有三分之一为促脉、结脉或代脉,这是心律失常的特有脉象。从以上结果可以看出早搏性心律失常病人合并高血压的数量很多,说明高血压患者更易患心律失常。原因在于高血压心脏病人的左心室和左心房扩大,以及出现心房电生理特性的变化；左心房扩大引起心房纤维的牵张,从而产生致心律失常的灶点。从超声的结果显示室性早搏患者的左室舒张内径、室间隔厚度、左室收缩内径都显著增厚,而房性早搏病人的左房前后径显著增大。说明在血脂血糖血压等多重危险因素的共同作用下,心脏的结构已发生显著地变化,心肌细胞代偿性肥大,纤维组织和胶原增生,不相协调的心肌细胞的肥大与增生,最终导致心肌纤维化,左室构型发生变化,最终可使左室扩大,左房扩大。心房和心室的电生理特性发生变化,最终导致心律失常。结合时域分析的结果,心律失常病人具有交感神经和副交感神经系统不平衡性问题。心律失常的发生不是单纯的心肌细胞膜离子通道疾病。试验二：从临床电生理P波离散度和QT间期离散度分析心律失常的发生1.方法：对试验一中房性和室性早搏病人。测算P波离散度,QT离散度,以研究其构成及其影响程度和规律性。统计方法：采用SPSS Statistics16.0版软件中的两组独立样本t检验。2.结果：室性心律失常病人的QT校正后的离散度明显增大,房性心律失常病人的P波离散度明显增大。病例组P波离散度：85.83±12.401mm/s；对照组P波离散度：52.00±9.189mm/s,T检验P=0.000,P<0.05,说明病例组与对照组的P波离散度有显著差异,病例组P波离散度显著增大。病例组校正QT波离散度：45.04±14.263mm/s；对照组校正QT波离散度：33.33±7.036mm/s,两组独立样本T检验P=0.038,P<0.05,说明室性早搏与对照组的校正QT波离散度有显著差异,室性早搏组病人校正QT波离散度显著增大。3.讨论与结论：房性早搏病人的P波离散度显著增大,室性早搏病人的校正QT离散度显著增大。 P波离散度是房内存在部位依从性各向异性电活动的标志,是引起房颤的重要电生理学基础。通过体表心电图P波时限延长(≥110ms)和P波离散度加大(≥40ms)的测量,已有研究表明很多种类型的房颤患者P波离散度增大。本研究证实了P波离散度对房性早搏的预测意义,即房性心律失常患者的P波离散度增大。大量的研究已证实病变的心脏的确存在着QT间期的离散,也的确对病人的诊断、预后都有着无可争议的临床意义。QT离散度是某些心肌病理变化的反映,无论认为是T环的属性还是心肌不同步的代表。QT离散度反映了心室肌复极的不均一性和电不稳定性。可代表心室肌兴奋性恢复时间不一致的程度,或心肌不应期差异的程度。本研究证实了以上的说法,即室性心律失常患者的QT离散度增大,说明室性心律失常引起心室肌复极延长,QT离散度增大。试验三：对心律失常病人进行多重危险因素的中西医结合治疗的疗效观察和个案举例1.方法：结合心血管病多重危险因素的中西医结合防治,进行心律失常67例病人的治疗观察：对非器质性心脏病病人关注于交感、副交感的平衡性与纠正心律失常药物的联合应用。对于器质性心律失常病人,关注于多重危险因素与专病专药的联合应用进行综合治疗。有效与无效的病例判断,以治疗前后霍特的改善结果及病人的主诉联合判定。2.结果：对病人多重危险因素进行综合治疗控制,并对其进行中西医结合治疗,收到良好的疗效。在治疗的6例非器质性心脏病心律失常患者中2例(柴XX,吴X)无效,器质性心脏病病人房性早搏26例,4例(王XX,张XX,张XX,李XX)无效,约占总体病人的20%,分析其原因：他们的特点为：(1)多重危险合并种类多(2)心脏结构明显改变,左心房大,短时间内难以纠正(3)夜间心肌缺血,具有阵发性呼吸暂停综合征,有两例病人(王XX,张XX)夜间使用呼吸机(4)自主神经活动不平衡性明显,交感神经兴奋性强,易急躁,好争执(5)血管炎症反映表现明确。高敏C反应蛋白量大于3mg/L,其中两例病人合并有(张XX,李XX)静脉曲张。器质性心脏病病人室性早搏27例,均有效。3.讨论与结论：治疗要进行多机制抗心律失常：标本同治,急则治标,缓则治本。对AF采用控制室律的策略,对于阵发性房颤在综合治疗心血管病多重危险因素的同时,进行中西医药的转率治疗。对于持续性或永久性房颤的病人,在综合治疗多重危险因素的同时,关注抗凝治疗。远期防治重在治疗病因和抗心肌重构。单纯治标或“本”均难以纠正心律失常。应用西药结合中医药对以上多种病理靶点进行综合治疗,可收到良好效果。