刘慧(黑龙江省塔河县人民医院165200)
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)19-0079-02
【摘要】目的探讨妇产科失血性休克手的综合治疗手段。方法对本院2006年2月～2009年12月间的91例失血性休克患者进行回顾性分析并总结治疗要点。结果所有患者均在积极抗休克治疗的同时行急诊手术。经过救治护理。全部91例病患均治愈出院。结论对于妇产科失血性休克患者来说，术前建立有效的静脉通路，术中认真观察患者生命体征和尿量的变化以及配合手术医师，缩短手术时间，是成功救治患者的关键。
【关键词】失血性休克产科
休克是机体对有效循环血量严重不足的反映。主要病理变化为神经体液因子失调与急性微循环障碍，从而引起组织灌注不足、缺血缺氧、代谢异常和细胞损害。产科休克仅指发生于孕产妇特有的休克，系指与妊娠、分娩有直接关系发生的休克。产科休克以失血引起的低血容量性休克最多见。产后出血性休克是产科急症，也是导致孕产妇死亡的主要原因之，及时诊断和抢救是降低孕产妇死亡的关键对2000年1月～2004年1月我院收治的33例产后出血性休克进行回顾性分析，现报告如下。
临床资料
本院2006年2月至2009年12月共收治≥28周产妇540例，其中产科失血性休克91例，发生率为0.65%。院内分娩失血性休克22例，占分娩总数0.2％（22/7815），院外分娩后转入29例，其中阴道分娩28例，均为非法接生或自行家中分娩，在诊所中剖宫产1例。51例中其孕周为29＋2周～41＋5周，年龄为17～42岁，经产妇35例，初产妇16例，阴道分娩36例，剖宫产共15例。
一、失血性休克
(一)临床表现
1.精神状态休克早期表现为兴奋、烦躁、口渴，失代偿后表情转为淡漠、意识模糊，直至昏迷。
2.皮肤、黏膜逐渐发展为苍白、发绀、湿冷。
3.脉率脉率加快常出现在血压下降之前，失代偿后发展为细、速、弱，乃至触及不清。
4.血压收缩压低于原来的20%，脉压小于20mmHg可诊断为休克。
5.尿量逐渐减少乃至少尿(17ml/h)、无尿(4ml/h)，注意比重变化。
6.呼吸休克时常伴有呼吸困难，注意并发ARDS。
7.辅助监测在条件允许时可做以下辅助和特殊监测：
(1)血、尿常规、肝、肾功能、电解质水平。
(2)中心静脉压(CVP)：动态监测指导补液，正常值为5～10cmH2O。
(3)肺动脉楔压(PCWP)：监测肺循环阻力情况，仅用于严重休克病人的抢救。正常值为6～15mmHg。
(4)动脉血气分析。
(5)动脉血乳酸盐测定：直接反映无氧代谢。正常值为l～2mmol/L。
(6)弥散性血管内凝血实验室检查：血小板计数低于100×109/L，纤维蛋白原少于1.5g/L，凝血酶原时间较正常延长3秒以上，副凝试验阳性(3P)等可确诊。
(二)治疗方案及原则
早期发现、及时适当处理是抢救休克的关键，其中包括病因治疗、抗休克措施及防治并发症。
1.紧急处理诊断与抢救同时进行。
(1)迅速建立静脉通道，补充血容量是抗休克的关键。
1)估计出血量，继续丢失应严格测量。
2)扩容原则：先快后慢，先晶后胶，适时输血。在休克复苏中晶体液可有效补容。最初1小时内快速输入1000～2000ml生理盐水或平衡液，若血压恢复正常，表明失血量较少。如失血量多，上述方法不能维持循环容量时，立即输新鲜全血或浓缩红细胞(Hb60g/L，HCT<25%时才需输血)。如果输入浓缩红细胞超过1000ml，需要检查凝血指标。发生DIC时应用新鲜冰冻血浆及其他凝血物质。右旋糖酐、低分子羟乙基淀粉等血浆增量剂可维持胶体渗透压，用量不宜超过1000ml。扩容量应为估计失血量的2～3倍。
(2)迅速取得病史，仔细查体，寻找出血原因及止血。
(3)监测生命体征。
(4)保持呼吸道通畅，必要时可做气管插管或气管切开，吸氧。
2.纠正酸中毒纠正酸中毒主要依靠补充血容量，恢复组织灌流。依据动脉血气酌情应用碱性缓冲液，适用于复苏效果较差的病人。
NaHCOa(mmol)=BE×体重(kg)/4
3.血管活性药物一般不用血管收缩药物，补足血容量后可慎用血管扩张药。多巴胺20mg加入5%葡萄糖液200～300ml中静滴，开始15～20滴/分L2～5μg/(kg·min)]，以后视病情调整滴速。
4.改善心功能休克时心脏功能有所减弱，甚至发生心衰，可酌情应用强心药，如去乙酰毛花苷0.4mg稀释后缓慢静脉注射。
5.皮质类固醇一般用于严重休克，如地塞米松1～3mg/kg加入5%葡萄糖中静脉滴注，24小时内不超过2次。
6.抗感染肾毒性类抗生素慎用。
二、感染性休克
感染性休克也称败血症性休克或中毒性休克，是发生在严重感染基础上，由病原微生物及其毒素或抗原抗体复合物在人体引起的以急性微循环障碍为主要临床表现的危重综合征。产科感染性休克常见于严重产褥感染引发的急性盆腔炎、腹膜炎、败血症等情况。多为革兰阴性菌、厌氧菌的混合感染。内、外毒素刺激细胞和血浆生成的多种内源性介质，使发病机制比较复杂。
(一)临床表现及诊断要点
1.高排低阻型(暖休克)皮肤温暖、色红，血压下降。
2.低排高阻型(冷休克)皮肤苍白、湿冷，血压下降，少尿、无尿。
(二)治疗方案及原则
1.一般治疗安置患者于半卧位，予以保暖，安静休息，吸氧，及时吸痰，保持呼吸道通畅、物理降温以控制高热。尽早建立静脉通路，必要时采取深静脉穿刺置管来保障输液和用药，早期的肠内营养可作为肠外营养支持的补充，并不是急于单独满足营养的需求，少量的肠内营养可以促进胃肠功能和黏膜完整性的恢复，减弱肠道在炎症反应中所起的促进作用和减少胃肠道细菌及毒素的移位。
2.应用抗生素留取血或分泌物送培养后立即应用广谱、高效、足量及静脉途径给药的抗生素，我们常选用能覆盖绝大多数致病菌的碳青霉烯类抗生素(如泰能)，待致病菌和药物敏感试验检测结果出来后，尽快转为目标性抗生素治疗，以减少耐药菌的发生及限制抗感染费用。早期应用抗生素可降低患者的病死率。尽量避免用损害肾功能的药物，同时也要注意抗生素的其他毒副反应或过敏反应，以及发生二重感染的迹象。根据体温、血象、宫腔分泌物(若未切除子宫)等综合判断抗生素的疗效。抗生素的给药方法:泰能0·5加在5%葡萄糖液100mL中静滴30～60min，每6h1次，血药浓度和维持时间都比较理想。抗生素一般应用7～10d，对于多重耐药致病菌引起的严重感染，抗生素疗程应适当延长。在处理由羊膜腔感染和产褥感染引起的休克时应注意致病菌是阴道菌群的本土菌种。感染不是单一菌种引起，可以是有氧菌和厌氧菌的混合感染。
3.补液治疗感染性休克时血管扩张、静脉内血液淤滞和毛细血管渗漏，而输注液体也不可避免地渗漏至组织间，因此，选择液体种类时应注意:补充葡萄糖溶液，满足机体的能量代谢需要;补充电解质溶液，维持机体电解质和酸碱状态正常;适当补充胶体液，但肺动脉楔压不应超过18mmHg。我们常选用聚明胶肽注射液500mL/d或低分子右旋糖酐500～1000mL/d及羟乙基淀粉，必要时可选血浆、白蛋白或全血。及时应用血管活性药及强心药使中心静脉压达到8～12cmH2O，平均动脉压65～90mmHg。最好在中心静脉压监测下补液，对心、肾功能健全的中青年患者最初2～3h可输入500～1000mL左右液体，全日总液量约3000mL左右。只要中心静脉压上升小于3mmHg就可以继续补液，当患者的四肢逐渐温暖，皮肤紫绀消退，尿量增加，每小时达30mL以上，脉搏逐渐有力，每分钟速率低于100次，收缩压维持在90mmHg以上，脉压差大于30mmHg时，说明补液治疗较为适宜。
参考文献
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