牡丹江市第一人民医院157000
【摘要】目的：探讨糖尿病酮症酸中毒（DKA）的诱因、诊断、临床表现与急救治疗措施。方法：我急诊科接治40例糖尿病酮症酸中毒患者，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组40例糖尿病酮症酸中毒患者经过控制血糖、扩容、抗感染等及时、综合的救治后痊愈32例、好转8例。结论：严重的糖尿病酮症酸中毒可导致昏迷、死亡，对糖尿病酮症酸中毒患者尽快给予胰岛素、扩容、维持有效循环是救治成功的关键。
【关键词】糖尿病酮症酸中毒；急救治疗；
糖尿病酮症酸中毒是常见的糖尿病急性并发症，起病急、病情重、变化快，如不及时处理，后果严重[1]。DKA以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征[2]。根据病情发展分为糖尿病酮症、糖尿病酮症酸中毒、糖尿病酮症酸中毒昏迷三个阶段。DKA发生率约占糖尿病的14%，病死率在10%左右，并随年龄增大而增高，若有休克，严重者可发生昏迷、死亡，病死率可达45%[3]。我科接治40例糖尿病酮症酸中毒患者，具体报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组40例患者中，男29例，女11例；年龄46～83岁，平均54.6岁；分型：2型糖尿病38例、1型糖尿病2例；意识状态：意识清楚14例、意识模糊20例、昏迷6例；化验室检查：血糖浓度23.4～32.6mmol/L，平均29.6mmol/L。血气分析：代谢性酸中毒37例，代谢性酸中毒加呼吸性碱中毒6例，PH6.7～7.28，平均7.17。CO2CP5.6～19.7mmol/L,尿糖（++～++++），尿酮体（++～+++）。
1.2临床表现临床表现为食欲不振、恶心呕吐、腹痛、发热、呼吸深大、呼气时伴有烂苹果味者、呼吸困难。伴有不同程度的脱水表现，循环衰竭、脉搏细弱、血压下降、休克。头痛、烦燥、嗜睡、昏迷、意识障碍。
1.3治疗方法临床确诊后，应立即进行抢救治疗：⑴扩容补液：补液是抢救DKA首要的极其关键的措施，建立通道快速补足血容量，清醒并能够口服的患者鼓励患者尽可能通过口服或胃管补充温开水。临床使用林格氏液、生理盐水，补液量可按原体重10%估计，遵循先盐后糖，先快后慢的原则。头2h内输入1000～2000ml，第一个24h总输入量可在4000～8000ml之间，有心脏病、心力衰竭者应在中心静脉压监护下调节速度及剂量；⑵控制血糖：小剂量胰岛素所有患者均予以小剂量短效胰岛素静脉滴注，胰岛素用量0.1U/kg?h加人生理盐水中持续滴注，1～2h监测血糖；调节剂量阶段：当血糖下降≥30%维持原胰岛素剂量，血糖下降<30%将胰岛素剂量增至0.2U/kg?h。维持治疗阶段：当血糖降至13.9mmol/L，改用等渗糖和糖盐液，按葡萄糖与胰岛素之比例2～4：1持续静滴至尿酮阴性后，改为皮下注射短效胰岛素以预防血糖回升；⑶纠正电解质紊乱：根据血钾和尿量决定是否补钾及补钾量。一般在开始静脉滴注胰岛素和患者有尿后即行静脉补钾，补钾同时坚持测血糖、电解质、心电图或心电监护，酮症酸中毒纠正后，仍需口服补钾1周左右；⑷纠正酸中毒：当PH＜7.1或CO2结合力＜容积15%时给予5%碳酸氢钠纠正；⑸积极防治诱因及并发症：控制感染、控制心力衰竭及心律失常，防治脑水肿，改善肾功能等。
1.4疗效判定标准痊愈：临床症状及体征消失，空腹血糖<7.0mmol/L，尿酮酮转阴，血酮<0.8mmol/L，血常规、血电解质、动脉血气分析均恢复正常；好转：临床症状及体征好转、空腹血糖7.0～10.0，尿酮体±～+，血常规、血电解质、动脉血气分析明显好转；未愈：未达到标准[4]。
2结果本组40例患者中痊愈32例、好转8例，无低血糖及植物人病例、无死亡病例。
3讨论
糖尿病是一种常见多发的慢性代谢性疾病，DKA是糖尿病最常见的急性严重并发症，病死率高。DKA是由于胰岛素绝对或者相对不足,以及拮抗胰岛素的激素增多等因素,导致糖原异生增加,肝糖原增多,引起血糖过高[5]。糖尿病代谢紊乱发展到严重阶段，脂肪分解加速，酮体生成增多、增快，当超过体内各组织所能利用的限度和经肾脏随尿排出酮尿的速度时，血中酮体就在体内积聚起来，产生酮血症。酮尿、酮血症统称为酮症。当在体内积聚过多而发生代谢性酸中毒时，叫糖尿病酮症酸中毒。这是糖尿病的一种严重急性并发症，一旦发现需立即抢救治疗。DKA最常见的诱因为感染，如肺部感染、上呼吸道感染、急性胃肠炎感染、急性胰腺炎、胆道感染、泌尿系感染、糖尿病足部感染等。其次是药物减量不当，饮食不当及应激状态[6]，如因胰岛素突然中断、自行减量和中断口服降糖药，应激状态也是不可忽视的因素，如手术、创伤。
对于DKA的诊断由于部分DKA患者以感染、意识障碍、腹痛、腹泻等为首发表现，早期缺乏特异性典型临床表现，容易误诊。在临床诊断中,患者出现急性的腹痛、恶心、呕吐易被误诊为急腹症。如果昏迷等症状,可被误诊为中毒性脑病、脑血管意外等,所以为了防止误诊,在临床诊断中,特别是糖尿病患者出现恶心、呕吐、口渴、乏力、纳差等症状,要对患者行尿酮检查,确定患者是否有酮症酸中毒存在,以明确诊断[7]。
治疗上,尽快给予胰岛素,迅速扩容,维持有效循环是治疗的关键,抗感染、纠正水电解质酸碱平衡也很重要,在治疗中也要注意治疗相关诱因。DKA患者存在不同程度的脱水，因此，补液对DKA患者的治疗十分重要。补液可扩充血容量，改善组织灌注，稳定血压，有利于胰岛素发挥生理效用。补液时应遵循“先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，补碱慎重”的原则，但补液须注意患者的心功能，可通过鼓励饮水、胃管注入补充等。在治疗中切忌使血糖下降过快，而导致致脑水肿[8]。小剂量的胰岛素持续静滴是安全有效的。胰岛素可降低患者血糖，抑制酮体的生成，促进葡萄糖和酮体的利用。但部分患者由于胰岛素抵抗或反调节激素产生过多，对胰岛素敏感性下降，小剂量胰岛素静脉滴注并不能有效控制血糖，是否及时给予负荷量胰岛素静注，成为DKA抢救成功的关键[9]。纠正电解质及酸碱平衡紊乱，补钾应该早期、足量，一般静滴。严重糖尿病酮症酸中毒时，通常给予5%碳酸氢钠50～100ml，缓解酸中毒。清除DKA的各种诱因及合并症是导致糖尿病患者发生DKA的直接原因。诱因不消除，代谢紊乱状态难以得到纠正，因此必须及早消除诱因及控制各种并发症。对于感染者有效抗生素控制感染是治疗DKA的保障。
对于糖尿病酮症酸中毒的预防，应长期坚持严格控制糖尿病，不能停用或随意减量，否则将出现严重的后果。2型糖尿病患者,应严防感染，合理饮食,避免外伤及手术，一旦有心肌梗死、脑血管意外或其他应激状态时，应严查血糖、血酮体、尿常规，尽可能做到早发现，及时治疗。糖尿病患者均应控制、监测血糖达到或接近正常水平，生活要有规律，严格控制饮食，严禁饮酒，限制肥肉等脂肪类食物摄入量，坚持体育锻炼，增强身体抵抗力。要预防感染性疾病的发生。
【参考文献】
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