王镇（抚顺矿务局总医院神经外科辽宁抚顺113008）
【摘要】目的探讨老年人大量慢性硬膜下血肿(CSDH)误诊原因，为临床正确诊治提供参考,以提高对CSDH的认识。方法对我院2007年1月-2011年12月共手术治疗老年CSDH126例，对其临床资料及误诊原因进行回顾性分析。结果其中35例被误诊为其他疾病。结论老年人慢性硬膜下出血极易误诊，为减少误诊，应提高对本病的认识，详细询问病史，认真查体及常规头颅CT检查。
【关键词】慢性硬膜下血肿误诊
慢性硬膜下血肿（Chronicsubduralhematoma，CSDH)在老年人中很常见，由于外伤史缺乏或距离发病时较久，临床表现常缺乏特异性而极易误诊。发现时往往血肿量较大，需要手术治疗。随着中国老年化程度越来越高，重视CSDH无疑已更加重要。我院2007年1月-2011年12月共手术治疗老年CSDH126例，其中误诊35例，误诊率27.78%。现将误诊情况加以分析，以提高对老年CSDH的认识，有利于诊治。
1、临床资料
1.1一般资料：男26例，女9例。年龄61-100岁，平均71岁。入院前经反复询问有较明确头外伤史24例，其中摔倒15例，坠床3例，头碰伤6例，受伤当时至出现症状前均无特殊异常，无明确外伤史11例，头外伤距发现血肿时间25天-半年，平均63天。既往有脑梗塞10例，有糖尿病4例，高血压12例。
1.2血肿的发现：对首发症状为一侧肢体活动不灵、无力22例，一侧肢体麻木2例，头痛、头晕4例，行头CT检查发现，因急性头外伤行头CT发现4例，因肢体活动不好而摔伤，急性头外伤，头CT为急性硬膜下血肿行开颅术中发现有慢性硬膜下血肿3例。
1.3头CT检查结果：等密度8例，低密度21例，混杂密度6例。单侧28例，双侧7例。位置：全部病例均于额颞顶，范围较广，血肿量较大。
1.4误诊情况：行头CT检查前以脑梗死治疗10例，以高血压治疗12例，以脑供血不足治疗4例，以颈椎病治疗2例，以老年自身衰弱对症治疗7例。误诊至确诊时间为25天-半年。
1.5治疗情况：确诊后均行手术治疗，其中行一侧钻孔引流25例，双侧钻孔引流7例，急性硬膜下血肿行开颅术中发现有慢性硬膜下血肿3例。血肿量80-150ml，平均95ml。
1.6结果：除3例因急性硬膜下血肿、脑疝行开颅血肿清除术，术后长期昏迷外，其余病人均恢复较好，临床症状均明显改善。
2、讨论
2.1误诊分析：本组误诊率27.78%。与Rahmah报道的误诊率25.0%相近。[1]
2.1.1病人及病人家属所提供的头外伤史方面：头部外伤是CSDH发生的主要原因，但由于头外伤不重，伤后仅有些头痛、头晕等，且休息几天后便好转，受伤距出现明显症状时间较长，再加上老年人记忆力较差，反应也较迟钝，以致头外伤史很容易被忽略，病人及病人的家属很难把上次受伤与此次发病相联系，本组24例有外伤史是经过反复询问才得知，且病人及病人家属均询问上次受伤不重且久远怎么现在才出血。另外，有11例经反复询问后否认外伤史。说明其他原因也可以导致CSDH,可能与动脉瘤、血管畸形或其他脑血管病有关。[2］
2.1.2病理生理方面:由于老年人脑萎缩，颅内可缓冲空间增大，同时出血缓慢，血肿多位于额颞顶，血肿少时无明显症状，故多由于血肿量很大时才产生症状，也才去就诊。所以本组病人发现时血肿量均大，平均95ml。均需手术治疗。
2.1.3临床表现方面：由于CSDH进展缓慢，早期症状缺乏特异性，老年人又多半有其他脑血管性疾病，两者极易混淆。而造成误诊。因此，在对老年人诊断脑血管疾病时要注意与CSDH进行鉴别。尤其对首发症状为肢体活动不灵、无力者更要留心CSDH，有报道，老年CSDH首发症状表现为双下肢无力者明显多于非老年组。[3］
2.1.4医生方面：病人没有到神经外科就诊，而其他科室医生由于专业所限，问病史时没有反复询问病人头外伤史，对无明确头外伤史的患者更不易考虑CSDH,以致没有及时进行头CT检查而仅凭经验或以往的诊断而误诊。尤其老年人常有其他易与CSDH相混淆的疾病，如高血压、脑血管硬化、脑血栓形成、老年性痴呆等使得非专科医生往往顾此失彼。本组发现CSDH前按脑梗死治疗10例，按高血压治疗12例，按脑供血不足治疗4例，按颈椎病治疗2例，按老年自身衰弱对症治疗7例。
2.1.5影像方面：CT表现为等密度血肿，尤其是双侧等密度血肿时易误诊。病变与周围组织无明显边缘，中线移位不明显，仅表现为脑室对称性轻度受压、变小，易误诊漏诊.[4］因此对CT平扫不易鉴别或有疑问的等密度血肿可行MRI检查，以免误诊漏诊。
由于老年病人常有脑萎缩和轻微认知功能障碍，许多与慢性硬膜下血肿发病有关的因素如头伤、酗酒等往往被忽略，即便发生出血，但因颅腔空间大，代偿能力强，神经系统定位体征出现晚或缺乏，这些因素均会导致本病不能及时正确的诊断。[5］
2.2效果分析
本组除3例因原来有慢性硬膜下血肿导致下肢活动障碍而受伤至急性硬膜下血肿、脑疝行开颅血肿清除术，术后长期昏迷外，其余病人均恢复较好。提示该急性外伤病人如在此次急性受伤前及时发现CSDH，结果会截然相反。
总之，缺乏对CSDH的警惕性是临床误诊的重要原因[6］。在老年人及非专科医生中普及CSDH的知识，使他们提高对CSDH的认识，是减少CSDH误诊的重要手段，对有些有颅脑症状而无明显临床体征的患者，应反复追问有否外伤史，尤其是1-2个月前甚至更长时间的外伤史，特别是易忽略的轻微头部外伤史，而无论有无头外伤史，均应及早行颅脑CT或MRI检查以免误诊，以免如上述已有CSDH引起肢体活动不好而摔伤，头CT为急性硬膜下血肿、脑疝行开颅术中发现有慢性硬膜下血肿，而术后长期昏迷的不幸。
参考文献
[1]RahmahC.Chronicsubduralhematoma[J].Neuroradiology1987:29:49.
[2]陈义禄.老年慢性硬膜下血肿113例的诊断与治疗[J].中国老年学杂志，2005,25（4）：401.
[3]马虎龙，王春华.46例慢性硬膜下血肿的诊断和治疗[J].中华老年医学杂志，1996,10（1）：43.
[4]邓传宗.慢性硬膜下血肿CT所见.国外医学神经病学神经外科学分册，1987,15(4):186
[5]刘凌罗，祖明.46例自发性慢性硬膜下血肿误诊分析.WESTCHINAMEDICALJOURNAL2000,Vol.15,No.1,94.
[6]李浩,李志华,靳怀明,等.老年人慢性硬膜下血肿误诊18例分析[J].中国误诊学杂志,2001,1(10):1532.