论文摘要
随着我国经济的发展和社会竞争的加剧,高血压的患病率呈逐年上升的趋势。在医学模式转变的冲击下,研究者们日益认识到精神应激因素在原发性高血压发生发展中的重要性。作为职业人群中最主要精神因素的职业应激与原发性高血压（简称EH,下同）的关系,更成为当前职业医学研究中的热点问题。大量文献表明,职业应激是职业人群EH的重要危险因素。但慢性持久的职业应激暴露在使EH的风险显著增加的同时,也容易诱发焦虑等情绪障碍,并受到A型行为等精神因素的影响,而焦虑、A型行为等因素作为与EH密切相关的精神应激,又可能加剧职业应激对EH的作用过程,这表明任何割裂它们之间关系的分析结论都有可能是不全面的。目前大量的研究多局限于独立分析职业应激、焦虑等因素与EH的关系,缺乏在整体思维的基础上探讨职业应激源暴露下诱发的应激、应激反应、焦虑等精神应激因素对EH的影响以及这些因素对EH作用的机制。本研究以EH高发职业人群（乘警）与EH低发职业人群（乘务员）作为研究人群,通过比较EH高发、低发人群职业精神应激及其差异与EH的关系,较全面系统的分析了职业精神应激因素对EH的影响以及交互作用;应用结构方程模型构建各精神应激诱发EH的路径关系,综合透析因素间关系,阐述因素间作用机制;同时还进一步研究EH易感基因在职业精神应激致EH中的作用。研究结果为构建慢性职业应激诱发应激性高血压的流行病学致病模式提供科学依据;也为制定针对性的预防干预措施,消除诱发EH的职业有害因素提供真实可靠的科学依据。1.职业精神应激与EH的关系在前期调查基础上,选择EH高发职业人群（乘警:139人,EH患病率43.2%）与EH低发职业人群（乘务员:264人,EH患病率19.3%）作为研究人群。采用职业应激量表（OSI-R）、状态/特质焦虑调查表（STAI）和A型行为量表评价职业人群的职业应激、焦虑程度和A型行为,同时调查EH的其它常见的危险因素以及血脂、血糖。比较分析职业精神应激因素（职业应激、焦虑、A型行为）在EH高发与低发人群中分布特征,并通过Logistic回归分析分别分析并比较两组人群中各职业精神精神因素对EH的影响,计算相对危险度（OR）及其95%CI。1.1职业应激与EH的关系研究结果显示,EH高发组（乘警）的职业应激（职业任务、紧张反应）评分（272.15±37.11, 161.78±20.23,110.29±21.09）均高于EH低发组（乘务员:253.88±41.49,155.21±21.88,101.60±23.17）。调整年龄、BMI、父母EH、血脂、血糖的影响,乘警的职业应激与EH的OR值为2.659（95%CI:1.3265.329）,并且呈现剂量反应关系,中、高暴露组OR值分别为5.21（95%CI:0.900～30.184）、9.59（95%CI:1.81450.696） ;职业应激程度与收缩压和舒张压成正相关（r=0.195,r=0.291）;而EH低发组（乘务员）中,也发现在高职业应激暴露下患EH的风险是低职业应激者的2.817倍（95%CI: 1.0437.613）。以上结果表明职业应激是职业人群尤其是原发性高血压高发人群的重要危险因素研究结果还显示,在低职业应激组时,两组的患病率差异无统计学意义,而在中、高职业应激组中,EH高发组的患病率均高于EH低发组;同样中、高程度的职业应激暴露,高发EH的职业人群中患EH的危险性（OR=5.21、OR=9.59）明显高于低发职业人群（OR=2.01、OR=2.82）。表明长期的危险因素的高暴露使该人群对EH危险因素的敏感性及反应性增高,是EH的高发的另一重要原因。在组成职业应激的两个子项目中,两组人群的职业任务与EH的关联均无统计学意义,而紧张反应在EH高发组（乘警）中与EH密切相关,并且呈剂量反应关系,调整年龄、BMI、父母EH的影响后,乘警高程度紧张反应组患EH的风险为低紧张反应者的20.344倍（95% CI: 2.249184.067）。提示紧张反应可能能更好地反应慢性职业应激下与EH的关系。1.2特质焦虑与EH的关系EH高发组（乘警）的状态/特质焦虑评分（49.87±9.14,49.07±7.25）均高于低发组（乘务员:45.18±8.06,46.00±7.37）;并且乘警的状态/特质焦虑的发生率（39.0%,16.0%）也高于乘务员（20.9%,7.7%）;有特质焦虑的乘警和乘务员,他们的EH患病率均高于（乘警:43.7%、乘务员:50.0%）无特质焦虑的个体。调整年龄、BMI、父母EH的影响后,乘警中有特质焦虑患EH的OR值为2.465（95% CI:1.0815.621） ;乘务员中有特质焦虑患EH的OR值为6.359（95%CI: 2.66815.155）。并且与舒张压和收缩压的相关有统计学意义。而两组人群状态焦虑与EH的关联均无统计学意义。表明特质焦虑是职业人群原发性高血压的重要危险因素。1.3 A型行为与EH的关系研究结果显示:EH高发组（乘警）的A型行为评分（41.20±6.60）高于EH低发组（乘务员:38.58±5.53）,并且乘警的A型行为比例（44.6%）也高于乘务员（30.9%）。两组人群中,A型行为组的EH患病率（43.6%,37.5%）均高于非A型行为组（42.9%,7.0%）。乘警A型行为与EH发生的OR值为4.236（95%CI: 1.47112.199） ;乘务员A型行为与EH发生的OR值为12.390（95%CI: 5.55227.648）。进一步分析还发现乘务员的生活态度、行为特征两个子项目与舒张压和收缩压的成正相关。结果表明A型行为是职业人群原发性高血压的重要危险因素。2.职业精神应激因素间及其与危险行为因素的交互作用对EH的影响对上述人群,分别在两组人群中计算出各种不同因素暴露组合下对EH影响的相对效应,即OR值,将其代入相乘模型OR交互= OR11/ ( OR01×OR10),采用似然比检验判断因素效应之间的交互作用。结果显示:在EH高发组（乘警）中,职业应激源暴露下诱发的紧张反应与特质焦虑、A型行为存在交互作用（似然比检验,P<0.050）。有特质焦虑或高紧张反应的乘警患EH的OR分别为2.115（95%CI:0.4809.319）和6.286（95%CI:1.86421.200）,而二者同时存在时OR值增至55.000 （95%CI:5.431 557.034） ;有A型行为或高紧张反应的乘警患EH的OR分别1.967（95%CI:0.09529.182）、24.444（95%CI:2.985200.167）,而二者同时存在时OR值增至54.286（95%CI:6.092483.770）。此外,乘警中特质焦虑与肥胖还存在交互作用（似然比检验,P<0.050）,以无特质焦虑和无肥胖的个体为参照,有特质焦虑或肥胖的乘警患EH的OR值分别为3.874（95%CI:1.12313.367）和4.358（95%CI:1.29114.715） ;而同时存在时OR值增至16.947（95%CI:1.950147.305）。但在EH高发与低发人群中,均未发现职业精神应激（紧张反应、焦虑习性、A型行为）与吸烟、饮酒同时存在时对EH影响的交互作用（似然比检验,P >0.05）。3.职业精神应激对EH作用的路径分析利用结构方程模型（SEM）验证各精神应激等因素与血压这些潜变量的因果关系,定量地分析职业应激、焦虑、A型行为等职业精神因素对EH的作用大小,以及各职业精神因素之间的相互影响,并把这种相互关系用通径图的方式加以显示。本文根据应激理论与前期分析结果提出3个假设模型,运用路径分析方法进行模型拟合。最终进入的假设模型的主要拟合效果指标为:χ2/df=1.648,CFI =0.913,GFI=0.906,AGFI =0.865,RMSEA=0.059,表明此模型能较好的反映原始资料。SEM路径分析结果显示:职业任务主要通过引起紧张反应（Standardized Total Effects:0.806）和特质焦虑（Standardized Indirect Effect:0.223）,间接对EH产生影响（Standardized Indirect Effects: 0.271）。A型行为对紧张反应的影响主要为直接效应（Standardized Total Effects:0.276）,而对焦虑的影响既有直接影响（Standardized Direct Effect:0.071）,又有间接效应（Standardized Indirect Effect:0.076）。同时,紧张反应、特质焦虑对EH主要表现为直接影响（Standardized Direct Effect:0.317,0.160） ,而A型行为一方面是EH的独立危险因素（Standardized Direct Effect:0.294）;另一方面其也可以通过紧张反应和焦虑的调节间接对EH产生影响（Standardized Indirect Effect:0.104）。4. Arg/Gly基因多态性在职业精神应激致EH中的作用采用1: 1配对的病例对照研究,病例选择乘警和乘务员中的EH病例（95例）,对照选择与病例在年龄、职业相匹配的非EH个体（95例）。通过条件Logistic回归方法分析比较基因、精神应激、基因-精神应激在EH发生中的作用,计算相对危险度（OR）及其95%CI。结果显示,病例组和对照组的Arg/Arg、Arg/Gly、Gly/Gly频率分布差异具有统计学意义（χ2=7.889, P=0.018）,携带Gly/Gly的个体患EH的OR值为2.759 （95%CI : 1.2006.347）。在调整年龄、BMI等影响因素后,携带Gly/Gly与紧张反应、特质焦虑对EH影响的交互作用符合相乘模型,当携带Gly/Gly基因型与高紧张反应、特质焦虑同时存在时,其患EH的风险分别增加至12.797（95%CI:3.37948.461）, 40.862 （95%CI:1.403 119.057）。结论:1、在EH高发的职业人群中,职业精神应激中职业应激、应激反应、焦虑、A型行为得分明显高于EH低发的职业人群;长期职业应激高暴露下可能使EH高发人群对应激的反应性增高;同时在EH高发组中,特质焦虑、A型行为对高紧张反应个体增加EH发生风险有明显放大效应。上述现象可能是职业人群中EH高发的原因。2、职业应激、特质焦虑和A型行为是职业人群EH的危险因素。在职业应激体系中,职业任务是各种心理生理等紧张反应和焦虑等情绪障碍发生的诱因,主要通过引起紧张反应和紧张反应下的特质焦虑间接对EH产生影响,A型行为则是这些精神反应的调节因素,除自身可以诱发EH,还可能通过紧张反应和焦虑的调节间接影响EH。各职业精神应激间相互依存、相互作用的关系构建了慢性职业应激诱发EH可能的致病模式。3、Gly/Gly基因型很可能是职业人群EH发生的重要易感因素。携带Gly/Gly基因型的个体,暴露于紧张反应和特质焦虑等下,其EH的发生危险将大大增加。
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