吉林省敦化市妇幼保健所林维花133700
石家庄市中国电子科技集团第五十四研究所职工医院白旭050081
[摘要]目的：了解农村妇女宫颈疾病诊断技术在宫颈癌普查中的应用价值，使患者得到早期诊断和治疗。方法：对本市农村妇女11108例进行检查是采用液基薄层细胞检测技术检测宫颈细胞，并对其进行子宫颈细胞学Bethesda报告系统（TBS）的细胞学诊断，TBS细胞学诊断对宫颈癌细胞进行检验。对宫颈细胞学检查发现ASCUS及以上者行阴道镜活检。结果：普查对象中查出慢性宫颈炎7103例，宫颈癌前病变148例，宫颈癌6例。结论：积极开展宫颈癌普查，有助于宫颈疾病，尤其是癌前病变的早发现、早诊断、早治疗，对官颈癌的预防有着极其重要的意义：对巴氏细胞学筛查阳性者，遵循细胞学一阴道镜一组织学三阶梯诊断程序，三阶梯式诊断技术是筛查、诊断宫颈病变的重要手段。值得临床广泛应用。
关键词：宫颈癌妇科检查农村妇女
宫颈癌是全世界仅次于乳腺癌致妇女死亡的第二大恶性肿瘤，据最新报道，每年全球大约有50万新诊断的宫颈癌患者．占所有癌症新发病例的5％．其中有80％来自于发展中国家。即使在美国巴氏涂片(PAP)筛查普及的情况下，每年筛查出宫颈上皮内瘤变(CIN)患者超过150万例，2006年死于宫颈癌的患者超过3710例[2]。近年来，随着人们防癌意识的不断增强，肿瘤普查的广泛开展，早期宫颈癌发病率明显升高，并且趋向年轻化。目前育龄期发病率已占患者总数的10％～15％。因此，普查普治，早诊早治，宫颈癌的筛查将使其发病率和死亡率明显下降[2]。
1.资料和方法
1.1资料
选取2009年11月——2011年11月农村35-55岁自愿参加免费宫颈癌普查的已婚妇女11108名，采用卫生部颁发的《农村妇女官颈癌检查项目技术方案》官颈细胞学异常者进一步行阴道镜检查，并在阴道镜下取活检行病理检查。另外临床检查可疑，即使细胞学检查正常也要行阴道镜检查，对阴道镜图像异常者取活检行病理检查，非宫颈癌或非宫颈病变原因行子宫全切术者除外。
1.2方法
液基薄层细胞（TCT）检查是采用液基薄层细胞检测技术检测宫颈细胞，并对其进行子宫颈细胞学Bethesda报告系统（TBS）的细胞学诊断，TBS细胞学诊断对宫颈癌细胞进行检验。对宫颈细胞学检查发现ASCUS及以上者行阴道镜活检检查701例进行阴道镜检查，发现异常妇女217例，均行阴道镜下活检。阴道镜下活检组织的病理诊断分为：正常或炎症；轻度宫颈上皮内瘤变(CINI)；中度宫颈上皮内瘤变(CINII)；重度宫颈上皮内瘤变(CINⅢ)；早期浸润癌和浸润癌。诊断以《妇产科学》(第6版)为诊断标准。并调取同期所属市级妇女诊断情况对比分析。
1.3统计学分析
所有数据采用SPSS18.0软件包进行分析，计数资料采用X²检验，P<0.05具有统计学意义。
2.结果
普查对象中查出慢性宫颈炎7103例，宫颈癌前病变148例，宫颈癌6例。两组比较结果详见表2-1，农村妇女CIN1、CIN2、CIN3与同地区城市妇女具有显著差异。
（表2-1）比较农村妇女与城市妇女宫颈癌筛查结果（例）
项目
CIN1
CIN2
CIN3
微小浸润
宫颈鳞状细胞癌
原位癌
54
50
38
1
4
1
28
23
12
0
3
0
2.1617
2.2504
2.2461
-
0.1363
-
0.0306
0.02419
0.0247
-
0.8915
-
3．结论
宫颈癌的发生发展是一个有渐变到突变的过程。有计划地普查，对于有效预防和早期治疗宫颈癌及其癌前病变非常关键．慢性宫颈炎在普查及妇科门诊患者中均属首位，宫颈糜烂是慢性宫颈炎最常见的局部表现，宫颈糜烂是官颈癌重要的诱发因素，慢性宫颈炎轻者可无任何临床症状，据上述资料说明，有明显临床表现的仅占患病例数的1/3，因此，在今后的工作中除门诊就诊的患者．各单位妇女及农村妇女每年应进行一次宫颈癌普查，并防止流产及产褥感染，注意掌握人工流产、中期引产手术操作，正确处理分娩，
另外，应保持外阴清洁，减少细菌的侵入，要做好妇女保健工作，积极预防和治疗慢性宫颈炎．对减少宫颈癌的发病率具有重要意义；宫颈刮片在普查中具有重要的作用，它经济、有效、费用低，作为宫颈筛查方法将长期存在，特别是经济欠发达地区。只要取材准确、有效并采用TBS分级报告法。阅片仔细、认真，一样能取得较好的效果。另外宫颈刮片能保留原细胞的排列位置，而薄层液基细胞学检查则打乱细胞排列，这是宫颈刮片的优点，值得在基层医院推广。总之，检查宫颈病变，需要遵循细胞学一阴道镜一组织学三阶梯诊断程序对宫颈细胞学筛查阳性者。通过阴道镜下宫颈组织活检和宫颈锥切组织病理检查确诊。因此，三阶梯法筛查宫颈癌及癌前病变是简单宜行的好办法.
在筛查过程中，对接触性出血、宫颈溃疡、息肉、白斑、红斑、肿块或裸眼醋酸染色或复方碘液染色后肉眼观察结果异常的277例患者做阴道镜检查，对阴道镜检查异常的74例做了病理检查，发现40～50岁年龄段的宫颈上皮内瘤变(CIN)比例相对较高，官颈上皮内瘤变是与宫颈浸润癌密切相关的一组癌前病变，是由人乳头瘤病毒感染，性接触是传播的主要途径，还有环境污染物(包括医院性传播)和垂直传播等，另外长期口服避孕药，分娩次数多及吸烟都会增加HPV感染风险。CIN具有两种不同结局，病变自然消退，很少发展为浸润癌；另外病变具有癌变潜能，可发展为浸润癌。因此，对CINl和CIN2进行抗炎、微波及锥形手术治疗，定期随访观察也是必要的。有的CIN1行宫颈锥切术后为CIN3。所以，对各级别的CIN都应该高度重视。对CIN3的患者做子宫全切术，其中对年龄较小，小于35岁的有生育要求者，给予宫颈锥切手术，有2例锥切2次后，病理结果为慢性宫颈炎。并长期随访，高度重视，每三个月复查1次。复查内容为宫颈液基细胞和阴道镜检查，必要时病理检查。原位癌高发年龄35～40岁，浸润癌为50～55岁，宫颈癌的发病年龄趋于年轻化，原因与结婚年龄较早，青春期宫颈发育尚未成熟对致癌物较敏感；分娩次数多，宫颈创伤机率增加，分娩及妊娠、内分泌及营养也有改变，孕妇免疫力低下，HPV感染机率增加，患宫颈癌的风险加大；另外性伴侣过多或吸烟嗜好同样可增加HPV效应，以及有宫颈癌家族史。宫颈癌是高危型HPV持续感染引起，从宫颈不典型增生到宫颈癌浸润癌是一个相当长的过程，对宫颈癌进行定期筛查，及早发现癌前病变或早期癌症，是宫颈癌防治中最能有效提高患者生存率和降低死亡率的措施。
深入乡村进行卫生知识、科普知识、生殖保健知识讲座和宣传，让妇女认识到有病早治，早期筛查宫颈癌的好处。规范检查项目，特别在醋酸染色和碘液染色方面，观察时间要足够2rain，宫颈涂液要均匀，阴道镜、显微镜查看要认真，才能提高妇女宫颈癌筛查质量。定期随访对CIN和宫颈癌无论采取何种治疗手段均应定期随访，CIN随访要求达到10年以上，子宫颈癌要长期随访，这样才能让农村妇女真正得实惠。
目前宫颈癌筛查方法较多。有巴氏涂片法、TCT、TCT联合HPVDNA检测和单纯HPV筛查等。近年研究表明TCT联合HC2DNA检测在宫颈癌的早期筛查中具有很大的优越性，并成为2010年美国国立综合癌症网络(Nationalcomprehensivecancernetwork，NCCN)筛查指南推荐的标准模式[4]但费用高昂，设备和技术人员要求高，在我国农村妇女普查中广泛推行存在难度。本次采用宫颈癌筛查采用卫生部颁发的《农村妇女官颈癌检查项目技术方案》推荐的TCT检查方法行TBS细胞学分类诊断，对宫颈细胞学检查发现ASCUS及以上者行阴道镜活检检查，相对经济可行。农村妇女在得到实惠的基础上可对病变早期发现，便于治疗。
当地行政主管部门或上级妇女保健机构应组织相关医师对乡镇卫生院和村卫生室妇女保健人员进行宫颈癌筛查方案及筛查方法的培训，乡镇卫生院还要培养细胞学专业人才，严格遵守操作规程，力争排除人为因素的影响，尽力避免假阴性和假阳性的发生。在实施宫颈癌筛查时，强调受检对象首先接受流行病学危险因素问卷调查，再由经过培训的医生根据现有条件进行肉眼观察法或普通巴氏涂片筛查。通过县、乡医疗卫生机构及村卫生室，县级及乡级妇联乃至村妇女主任，加大力度对农村妇女进行宫颈癌防治知识的宣传教育，使其真正认识到宫颈癌的危害性及可预防性，采用科学价廉的方法，定期、广泛、深入开展宫颈癌筛查，才能真正做到提高农村妇女宫颈癌筛查率，而最终降低发病率和死亡率。
[参考文献]
[1]张永贞,邵淑丽,孙立新等.农村不发达地区妇女宫颈癌筛查方法的比较[J]肿瘤研究与临床2005,8,17:287-289.
[2]东红,孙丽君,邓卫安等.mdm2蛋白在子宫颈上皮内瘤样病变和子宫颈癌中的表达[J]．新医学.2005,36(2):73-74
[3]郎景和.我国妇产科学的发展与前景中[J].中国实用妇科产科杂志,2007,23(1):1．
[4]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008,261-268.