肝肾同治法治疗抑郁症临床观察

论文摘要

抑郁症属于情感性精神障碍,是一种以心境低落为主要特征的精神疾病综合症。临床表现为情绪低落、思维迟钝、言语动作减少,对工作失去兴趣,自我罪恶感,自觉无用,常有自杀倾向。抑郁症是全球性的主要精神卫生问题,是危害全人类的常见病、多发病,给个人、家庭、社会带来巨大的损失。随着社会经济的发展、生活节奏加快,人们的压力增加,情感冲击加大,造成抑郁症发病率逐年增长,因此抑郁症抑郁证成为现代人所无法避免、需要正视的一种疾病。依据世界卫生组织（WHO）在90年代的统计,全世界约有3%（近两亿的人口）罹患各式各样的抑郁症,预计在21世纪抑郁症将成为仅次于心脏血管疾病的第二大影响生命健康疾病。尤其好发于青壮年,近来更有年轻化的趋势,孕妇与老年人更是高危险群。抑郁症与癌症、艾滋病并列为21世纪的三大疾病,世界卫生组织预估公元2020年,抑郁症将是失能与早逝的第二大原因。我国目前诊断抑郁症有两种含义,广义的抑郁症包括情感性精神病、抑郁性神经症、反应性抑郁症、更年期抑郁症等;狭义则仅指情感性精神病抑郁症。抑郁症临床表现可分为精神症状、躯体症状两大类。精神症状主要症状包括:心理自觉抑郁、兴趣丧失、精力减退或丧失、自我评价低、精神运动迟滞、产生自杀观念和行为、生活节律改变、睡眠障碍、食欲下降和性欲减退等。躯体症状则可表现在心肺功能上胸闷、胸痛、心慌、心悸、呼吸不畅感;消化系统功能上可有食欲减退、恶心呕吐、腹胀、腹泻、腹痛;泌尿生殖系统功能上可有排尿困难、尿频、性功能减退;其他全身性症状可有头痛、躯体痛、肢体麻木、头昏乏力…等。由于抑郁症发病因素的复杂性,近30年有关的研究逐步增多、深入,加深了对抑郁症发病的认识。这方面研究主要与抗抑郁药物机制研究有关,抗抑郁药主要影响单胺类神经递质而发挥治疗作用。并且提出了抑郁症病因的两个主要假说。（1）单胺假晚:认为抑郁症是脑中单胺递质去甲肾上腺素（NE）、5-羟色胺（5-HT）功能不足,而多数抗抑郁药,是通过升高突触部位单胺递质的水平起抗抑郁作用。近来研究认为另一种单胺类神经递质,多巴胺（DA）能低下也是抑郁症发病的原因之一。（2）受体假说:由于单用单胺假说很难解释一些抗抑郁药的作用机理,以及抗抑郁药用药起效慢和对神经递质改变快的矛盾,70年代以来人们对突触后受体敏感性的改变更为重视,提出抑郁症是脑中5-HT受体敏感性增高的缘故（超敏）。许多抗抑郁药都下调β-肾上腺素受体和5-HT2受体敏感性而达到治疗目的。中医学虽然没有抑郁症的病名,但分析比对现代医学有关抑郁症的定义和中医“郁病”的诊断标准,以及抑郁症的临床表现、治法治则等方面,可以发现古代中医学文献中有不少接近现代抑郁症的记载,散见如郁证、百合病、脏躁、癫证、卑惵、奔豚气及梅核气等疾病中,其中又以郁证与现代医学对抑郁症的描述最为贴近,因此现代治疗抑郁症多从郁证考虑。郁证作为中医学的病证名称,其有广义和狭义之分。广义的郁,泛指由外感六淫、内伤七情、饮食劳伤等多种原因引起的人体运行不畅,进而引发人体各种身体机能效能低下而产生疾病。由《内经》开始的五郁致病,至朱丹溪所倡六郁之说,皆为广义之郁。直到明清时期,由张景岳的首倡而赋予了郁证狭义的内涵,专指由于情志不畅所产生的气机郁滞,进而引发抑郁忧苦,情绪不宁等病证。《内经》关于郁证病因、病机、治则的论述,如五郁、情志内郁之说及其治则对后世影响极大。《内经》对郁证的概念主要基于五郁以及七情两方面:人体五脏与天地五运之气相呼应,一旦出现五运之气周流不畅,则人体便发生病变。另方面,七情也是导致人体气机失调的重要原因,人体内在精神环境以喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志的变化为其表现形式,一旦外在因素触动心神,则情有所变,而有所动。七情五志的太过或不及则可直接地影响人体阴阳气血五行的正常运作,导致气机郁滞,诸证蜂起。张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》没有明确提出郁的概念,但其所论百合病、妇人脏躁、奔豚气、梅核气等病证及小柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证、半夏厚朴汤证、栀子鼓汤证等方证,均与郁证有关或提示郁证的某些特点,初步建立了郁证辨证论治的基础。宋代陈无择在《三因极一病证方论》中指出“七情,人之常情,动之则先自脏腑郁发,外形于肢体”。说明情志致病可伤及各个脏腑,进而出现精神抑郁,表情淡漠,多疑善虑等精神变化。朱丹溪对郁证的病机进行了深入的阐述,但多从实邪立论。认为郁证主要病机乃为气机郁滞,结聚不得发越,既而变化致诸郁。诸郁既可单独发病,也可相因相循,兼挟互见,寒热并现。首创“气、血、痰、湿、食、火”的六郁学说,重点阐发了郁证的病机特点及演变发展。六郁中丹溪特别着重气机升降失调的影响,认为气郁可影响转化致诸郁。所创制统治诸郁的越鞠丸,便以以治疗气郁火郁为重点,说明其气郁为先的观点。明代张景岳总结前人研究,并始对郁证中正虚及虚实夹杂的病机予以明确提出及重视。郁证日久,变证丛生,转归不一,打破了一些医家认为郁证皆实的说法,他指出无论虚实皆可为郁。例如怒郁发作之时,实邪在肝,疏肝解郁;发作之后,木胜则克土,土败而肝郁脾虚,此为先实后虚,治疗当补益中土。思郁日久则气结伤脾,脾气衰微而气机运化不利,脾胃肝肾均可受累,治疗时当全面顾及。主张辨证论治时当辨其病程新久,针对具体虚实情况而论治,不可一律以实证论之。到了清代,叶天士对于郁证的认识较为明晰。对于广义、狭义的郁证病因均有阐释,不但总结了《素问》的五郁外因说,更对七情内因的郁证变化多有心得,认为外感六淫、七情内伤皆可致郁,而情志致郁的病位以心、肝、胆为主。认识到郁证善变,初病多于气,病久及血,继而化热伤阴,而成虚实夹杂的现象。综观历代对郁证的病因病机研究可知,郁证可由外感六淫、内伤七情、饮食损伤等种种因素,造成脏腑生理功能紊乱,阴阳气血运行失调,产生滞塞不通现象以及其后续病程发展的一系列证候之总括。自朱丹溪至张景岳,对郁证的病机进行了深入的阐述。丹溪多从实邪立论,其主要病理变化乃为结聚不得发越,气机郁滞,既而病机转变而形成各种郁证,既可单独发病,亦可相互因循,兼挟重病。再至明代景岳,始对郁证中正虚及虚实夹杂的病机予以明确提出及重视。而至清代叶天士集各家大成配合临床观察经验,总结虚实变化等种种因素,进而促使郁证的病因病机研究趋于完善。现代抑郁症辩证分型总的分为虚实两大类,初起实证居多,以肝郁气滞型为最多病例,而后累及心、脾、肾三脏,继而影响人身气血津液流布而出现肝郁脾虚证,肝郁痰阻证,心脾两虚证,肝肾阴虚,肝郁血瘀,脾肾阳虚及肝胆气虚,各种以虚相或本虚标实呈现的证型。当前中西医对抑郁症已有一定程度的认识以及治疗方法。然西医对于抑郁症,其治疗以各种抗抑郁西药为主,目前仍存在着起效慢、疗程长、副作用大、服药时间久、价格昂贵、部分患者对抗抑郁剂治疗反应不佳等等问题。中医对抑郁症已有长久认知与治疗经验,采用辨证论治原则,对症用药、用针等各种手段,着重于人身机体整体调节,具有因人因病组方的灵活性与针对性,药物副作用小且以整体论治的原则协同治疗其他疾病,治疗效果具有一定优势。随着人们对中医药和各种治疗手法的不断认识,纯天然副作用小的中药在治疗抑郁症方面具有极大的发挥潜力。因此,从中医药的角度对抑郁症的病因病机、治则治法、中医证候规律进行理论性总结和探讨,具有极大的研究价值。中医在治疗抑郁症临床经验总结发现,抑郁症辩证分型中,以肝郁气滞型为最多病例,临床文献上也有诸多医家以逍遥散治疗该证型取得良好效果。在周绍华教授指导下,本次观察实验方药采用逍遥散为基础方,佐以益肾药物熟地30g、山萸肉10g、菟丝子10g,滋补肾元,组成“益肾疏肝方”。实验理论依据《内经》中“肾生骨髓,髓生肝”及“木为水之子,水为木之母”的肝肾“母子”联系。与《内经》“脑为髓海”,《本草纲目》“脑为元神之府”,认为脑的功能与抑郁症的表现有相当密切的关连,治疗心神为主的情志疾病,亦不可忽略肾的功能。加上李中梓“乙癸同源,肾肝同治”的理论,认为肾水不足,则水不涵木,导致肝脏气机失常而肝气郁结,日久化火伤阴;水火不济,心火上炎,耗伤心血,产生各种精神症状。佐以“未病先防”的中医治疗疾病基本原则。参考清代医家高鼓峰在《四明心法》中提出的疏肝益肾汤、滋水清肝饮及滋肾生肝饮;用六味地黄汤与逍遥散组成复方。用六味滋水,逍遥调肝。以“水中疏木、滋水涵木”之法,设立处方。以精简、完整又有效为原则,根据阴阳双补的组立原则,在教授指导下采用逍遥散加减佐益肾药熟地、山萸肉、菟丝子,作为本次实验的治疗药物。进一步探讨益肾疏肝法是否能较单纯舒肝理气法取得更满意的治疗效果。实验研究通过观察中国中医科学院西苑医院神经内科门诊患者中符合肝郁气滞证抑郁症患者,随机化分组后给予益肾疏肝方加减与逍遥散加减二种不同治疗药物,观察纪录肝郁气滞型抑郁症患者采两种不同疗法后,各项疗效以及各种症状改善的差异。对患者治疗前后分别以SDS抑郁自评量表、HAMD抑郁量表和中医症状量表评分作对照。应用SPSS17.0软件包进行统计分析,分别评价他们的疗效。本实验研究是一个随机对照试验。观察病例总计60例,治疗组30例,对照组30例,治疗时程为6周,并在2周、4周、6周予以汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、抑郁自评量表（SDS）、中医症状评分量表进行检测,观察比较治疗前後的疗效。实验结果显示给予益肾疏肝方加减的治疗组与给予逍遥散加减的对照组,二者治疗後均能获得良好疗效,二组不同治法总体治疗效果基本相当。在SDS减分值上显示,益肾疏肝法较单纯疏肝理气法治疗效果为好。在SDS、HAMD及中医症候的不同症状因子分项目上,可见益肾疏肝法於部分症状因子项目上较单纯疏肝理气法起效迅速。说明在SDS、HAMD及中医症候某些因子项目上,与单纯疏肝理气法相比,益肾疏肝法的疗效能更快发挥。检讨与展望:（1）本次实验样本数及观察时间仍属偏向不足,若能取得更多的样本进行较长时间观察,相信结果更有可信度。（2）益肾舒肝法在患者整体治疗及部分症状因子项目改善上取得较好成果,或许今後可以重新探讨病因病机与理法方药的组合,期许日后可以在中医药治疗抑郁症方面取得更好的发展。

论文目录

• 中文摘要
• 英文摘要
• 英文缩略语词表
• 第一部分 文献综述
• 综述一 抑郁症的中医研究分析
• 1 传统中医对抑郁的释名
• 2 传统中医对抑郁的病因病机认识
• 3 现代中医对抑郁症的辨证分型
• 4 现代中医对抑郁症治疗现况
• 综述二 西医对于抑郁症的研究进展
• 1 病名及归属
• 2 发病率及分布
• 3 相关因素
• 4 病因及发病制
• 4.1 遗传学因素
• 4.2 神经生化研究
• 4.3 神经内分泌研究
• 4.4 免疫机制研究
• 4.5 社会层面的病因假说
• 5 诊断标准
• 6 临床表现
• 7 治疗
• 7.1 药物治疗
• 7.1.1 单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）
• 7.1.2 三环类抗抑郁药物（TCAs）
• 7.1.3 四环类抗抑郁药物
• 7.1.4 选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NARIs）
• 7.1.5 选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）
• 7.1.6 选择性5-HT及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）
• 7.1.7 去甲肾上腺素多巴胺回收抑制剂（NDRIs）
• 7.1.8 NE能和特异性的5-HT能抗抑郁药（NaSSA）
• 7.1.9 植物类抗抑郁药
• 7.1.10 其他抗抑郁药物
• 7.1.11 抗抑郁药物增强剂
• 7.2 其他疗法
• 7.2.1 心理咨询
• 7.2.2 电击治疗（ECT）
• 7.2.3 其他辅助疗法
• 第二部分 临床研究
• 前言
• 益肾疏肝法治疗抑郁症临床研究方案 流程图
• 实验方案
• 1 病例选择
• 1.1 病例来源
• 1.2 诊断标准
• 1.2.1 西医学诊断标准
• 1.2.2 抑郁自评量表（SDS）
• 1.2.3 汉密顿抑郁量表（HAMD）
• 1.2.4 中医诊断标准
• 1.3.试验病例标准
• 1.3.1 纳入病例标准
• 1.3.2 排除病例标准
• 1.3.3 剔除病例标准
• 1.3.4 病例退出标准
• 2 研究方法
• 3 分组方法
• 3.1 随机化方法
• 4 治疗方法
• 4.1 治疗药物
• 4.2 给药方法
• 4.3 观察疗程
• 5 疗效观察
• 5.1 观察方法
• 5.2 观察指标
• 5.2.1 疗效指标观察
• 5.2.2 中医症状评分标准
• 5.3 评定方法
• 5.3.1 临床抑郁症程度改善评分
• 5.3.2 中医证候改善评分
• 5.4 计算方法
• 5.4.1 主要疗效指标及疗效评价
• 5.4.2 次要疗效指标
• 5.4.3 中医症状疗效评定
• 6 统计处理分析
• 7 研究结果
• 7.1 临床资料
• 7.2 二组间可比性检测
• 7.2.1 一般临床资料可比性检测
• 7.2.2 二组间SDS、HAMD及中医症候可比性检测
• 7.3 治疗结果
• 7.3.1 疗效判定
• 7.3.2 二种治疗方式对HAMD、SDS及中医症候的影响
• 7.3.3 HAMD、SDS、中医症状治疗前後减分值组内比较
• 7.3.4 起效时间判定
• 8 结果分析
• 8.1 HAMD疗效分析
• 8.1.1 从HAMD减分值及减分率比较
• 8.1.2 对HAMD因子分的影响
• 8.1.3 治疗前后HAMD减分值组内比较
• 8.2 SDS疗效分析
• 8.2.1 从SDS减分值及减分率比较
• 8.2.2 对SDS因子分的影响
• 8.2.3 治疗前后SDS减分值组内比较
• 8.3 中医证候疗效分析
• 8.3.1 从中医症候减分值及减分率比较分析
• 8.3.2 对中医症状因子分的影响
• 8.3.3 治疗前后中医症候减分值组内比较
• 8.4 起效时间的分析
• 8.5 不良反应分析
• 讨论
• 1 中医对抑郁的认识
• 2 实验理论依据
• 3 采用方药
• 3.1 逍遥散
• 3.2 益肾药物
• 3.2.1 熟地
• 3.2.2 山萸肉
• 3.2.3 菟丝子
• 结论
• 检讨与展望
• 参考文献
• 附件一
• 附件二
• 致谢
• 个人简历