鲁云1赵应高2（云南省保山市人民医院普外一科678000;2云南省保山市施甸县水长卫生院678204）
【中图分类号】R575.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）14-0161-02
胆囊结石在临床上属常见病、多发病，其中部分患者同时伴存胆总管结石，采用腹腔镜胆囊切除（LaparoscopicCholecystectomy）联合十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP），乳头切开（EST）及鼻胆管引流（ENBD），具有创伤小恢复快等优点。我科自2012年8月开展上述治疗以来，采用上述方法治疗胆囊结石并胆总管结石25例，总结如下
资料与方法：
1、一般资料本组男性12例，女性13例，年龄34～66岁，中位年龄46岁，临床症状主要表现为反复右上腹疼痛25例，同时腹痛并黄疸4例，病程3d～2年，平均时间8月，生化检查总胆红素13.0～80.0umol/L，直接胆红素9.0～60.5umol/L，谷氨酸氨基转移酶24～92u/L
2、病例选择25例病人均经B超、CT、MRCP成像，诊断为胆囊结石并胆总管结石，胆总管结石最大直径小于1.0cm，结石总数1～3枚，上述病人均排除急性梗阻性化脓性胆管炎或急性胰腺炎，胆囊结石腹腔镜手术排除了手术禁忌症。
3、手术方法局麻下行十二指肠镜检查，找到十二指肠乳头插管后行逆行胰胆管造影检查，明确胆总管结石数目及大小，切开十二指肠乳头，采用取石网篮取石，并经再次造影确认无胆总管结石残留，经十二指肠乳头置入引流管至胆总管内，造影证实位置无误，将引流管自鼻腔引出。术后常规禁食、抑酸、抑制胰液分泌，抗生素预防感染，补液等对症支持治疗。术后1～3d行腹腔镜胆囊切除术。采用三孔或四孔法，全麻下取头高30°左侧倾斜15°体位，常规建立气腹及穿刺孔。应用超声刀解剖胆囊三角，清晰显露胆总管及胆囊动脉，分别用生物夹夹闭后离断，超声刀剥离胆囊，完整切除胆囊并取出之，常规缝合戳空。术后第一天无发热无腹痛，血淀粉酶正常者，拔出鼻胆管引流管，进流质饮食。术后三天复查血常规、肝功能，正常者可出院。
4、结果25例病人中，ERCP+EST+ENBD手术过程均顺利，术中术后均无出血，其中8例术后伴有血淀粉酶增高，1～3d后恢复正常，3例术后伴有腹痛，经禁食、抑酸、抑制胰液分泌治疗后均有好转。LC平均手术时间30±15min出血10±5ml。术后4例保留腹腔引流管1～2d后拔出，LC术后病理学检查均为慢性胆囊炎胆囊结石。结石大小1～20mm，均为多发结石，平均住院时间5±1.5d，术后无胆管损伤、腹腔内出血等并发症。
5、讨论
5.1胆囊结石合并胆总管结石传统手术均为开腹行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术。该术式创伤大、出血多，病人恢复慢，住院时间长，已不符合现代外科创伤小、并发症少、恢复快的理念，而内镜取石，包括ERCP+EST+ENBD术是治疗胆总管结石非常有效的方法之一，LC是目前治疗有症状胆囊结石金标准。随着微创外科的发展，LC联合ERCP+EST+ENBD术治疗胆囊结石并胆总管结石已成为可能，它具有微创、恢复快等优点，而成为目前治疗胆囊结石并胆总管结石最有效的方法之一。
5.2先行ERCP+EST+ENBD术可在LC术前明确胆道和十二指肠乳头病变情况，同时可在LC术前明确肝外胆道解剖关系，置入鼻胆管引流管，可在LC术中明确胆总管位置，有利于避免术中胆道损伤。本组患者采用上述术式治疗胆总管结石并胆囊结石，在临床上确实达到了微创、并发症少、恢复快、疗效好的结果。
5.3文献报道，ERCP+EST+ENBD的并发症主要是由于逆行性胆道造影及十二指肠乳头切开后引起的一系列并发症：包括一过性高淀粉酶血症、急性胰腺炎、急性胆道感染、出血、十二指肠穿孔，而LC术的出血、胆道损伤为最严重并发症。本组病人ERCP+EST+ENBD术后并发血淀粉酶升高8例，腹痛3例，LC术后未见明显并发症。
5.4通过上述病人的治疗，我们认为选择合并胆总管结石少、结石小的病人是安全的、可行的，确实具有微创并发症少、恢复快、住院时间短等优点，当然，对于结石多、结石较大的病人是否同样具有上述优点，仍需等待临床进一步探讨研究。
参考文献
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