论文摘要
第一部分:磁共振对乳腺癌新辅助化疗疗效评价的形态学研究背景:新辅助化疗已经成为乳腺癌治疗的重要组成部分。但是,对于新辅助化疗疗效的评价一直缺乏较为准确、有效的方法。近年来国外关于磁共振成像（Magnetic resonance imaging,MRI）监测乳腺癌新辅助化疗疗效的研究逐渐增多,但国内类似研究仍较少。有较多学者认为,MRI在评价乳腺癌新辅助化疗后残存肿瘤范围时存在着低估或高估的情况,因此MRI在评价乳腺癌新辅助化疗疗效中的作用仍存在争议。目的:①探讨MRI在评估乳腺癌新辅助化疗后肿瘤形态学方面的价值。②比较MRI、B超与触诊对乳腺癌新辅助化疗后残存肿瘤范围评价的准确性,以及比较MRI与B超评价乳腺癌新辅助化疗疗效的准确性。方法:22例经空芯针穿刺活检确诊为浸润性乳腺癌的患者分别于新辅助化疗前,2疗程后及术前行触诊、B超和MRI检查。比较化疗前后病灶在磁共振图像上的表现,以及与病理类型、ER/PR表达情况、Her2状态、化疗方案的关系。以术后病理结果为金标准,将MRI、B超、触诊所测得的残存肿瘤的最大径与病理测得的肿瘤的最大径相对比,评估MRI、B超、触诊在评价残存肿瘤范围方面的准确性,并比较MRI和B超对乳腺癌新辅助化疗疗效评价的准确性,以及MRI评价乳腺癌新辅助化疗后残存肿瘤范围的准确性与化疗方案的关系。结果:22例乳腺癌患者中,有12例患者（54.5%）新辅助化疗后肿瘤表现为向心型缩小,10例患者（45.5%）表现为树枝型缩小。化疗后肿瘤的缩小方式与ER/PR表达情况（P=0.043）,Her2状态（P=0.011）显著相关,可能与病理类型（P=0.078）和化疗方案（P=0.079）相关。ER和PR阴性、Her2++～+++、浸润性导管癌以及接受蒽环类药物化疗的肿瘤倾向于向心型缩小,而ER和/或PR阳性、Her2—～+、黏液腺癌、浸润性小叶癌以及接受紫杉类药物或长春瑞滨化疗的肿瘤倾向于树枝型缩小。以病理结果为金标准,MRI测得的残存肿瘤最大径与病理测得的肿瘤最大径的关联性（r=0.781,P＜0.001）优于B超（r=0.574,P=0.005）和触诊（r=0.450,P=0.036）。MRI测得的肿瘤最大径与病理测得的肿瘤最大径之间的误差（0.51±0.55cm）略小于B超（0.73±0.78cm）,但两者的误差均明显小于触诊（1.27±0.93cm）。MRI和B超对新辅助化疗疗效（CR、PR、SD、PD）的评价无统计学差异（P=0.754）。但MRI对诊断病理完全缓解（pCR）的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值均高于B超（83.3%、100.0%、100.0%、94.1%vs.66.7%、93.8%、80.0%、88.2%）,MRI对诊断pCR的假阳性和假阴性均低于B超（0.0%、16.7%vs.6.2%、33.3%）,MRI与病理对新辅助化疗疗效评价的总体符合率高于B超（95.5%vs.86.4%）。22例患者中,MRI低估了2例患者新辅助化疗后的残存肿瘤范围,高估了4例患者新辅助化疗后的残存肿瘤范围。在蒽环类为主的联合化疗组MRI测得的肿瘤最大径与病理测得的肿瘤最大径的关联性最好（r=0.868,P=0.005）,其次是以紫杉类为主的联合化疗组（r=0.777,P=0.008）和长春瑞滨化疗组（r=0.594,P=0.406）。结论:MRI在乳腺癌新辅助化疗后能较好地评估肿瘤的形态,并且与B超、触诊相比可较为准确地评价乳腺癌新辅助化疗后残存肿瘤的范围,以及与B超相比,能更为准确地评价乳腺癌新辅助化疗的疗效。第二部分:磁共振扩散加权成像ADC值对乳腺癌新辅助化疗疗效评价的功能学初步研究背景:新辅助化疗已经成为局部晚期乳腺癌的标准治疗方案,但目前临床上仍缺乏一种能准确评价及早期预测乳腺癌新辅助化疗疗效的手段。磁共振扩散加权成像（Diffusion-Weighted Imaging,DWI）评价肿瘤治疗疗效的研究大多是动物实验和细胞模型,该类研究在人类中开展得并不多,主要集中在脑肿瘤、转移性肝癌、肾癌以及直肠肿瘤。因此扩散加权成像在乳腺癌新辅助化疗中应用的价值有待于进一步探索。目的:探讨扩散加权成像（DWI）ADC值在评价及预测乳腺癌新辅助化疗疗效中的价值。方法:35例经空芯针穿刺活检确诊为浸润性乳腺癌的患者在术前进行新辅助化疗,其中12例患者有手术病理,分别于化疗前,2疗程后和术前行DWI检查（由于1例患者术前MRI上无肿瘤残留,因此不计入统计分析）;23例患者尚未完成新辅助化疗,分别于化疗前和1疗程后行DWI检查。比较化疗前后病灶的DWI表现,评价11例患者ADC值（表观扩散系数,Apparent Diffusion Coefficient）的变化程度与MRI测得的肿瘤退缩率的关系,ADC值的变化与年龄、ER/PR表达情况、Her2状态、疗效的关系以及治疗前ADC值是否能预测新辅助化疗肿瘤退缩率和疗效。评价1疗程后ADC值或2疗程后ADC值的变化与乳腺癌新辅助化疗肿瘤最大径变化的关系。结果:11例有手术病理的患者治疗前后ADC值变化的程度与肿瘤退缩率呈负相关,r=-0.729（P=0.011）。治疗前后ADC值的变化与患者年龄、Her2状态无关,而在ER和/或PR阳性、ER和PR均阴性两组之间存在显著性差异（-0.14±0.13和-0.50±0.28,P=0.027）,这与ER和PR均阴性的患者肿瘤的缩小明显大于ER和/或PR阳性的患者一致（P=0.011）。11例患者中,9例患者化疗后在MRI上疗效评价为部分缓解（PR）,2例患者化疗后在MRI上疗效评价为疾病稳定（SD）。PR组肿瘤治疗前后ADC值平均升高（0.41±0.26）×10-3mm2/S（P=0.002）,SD组肿瘤治疗前后ADC值平均升高（0.02±0.01）×10-3mm2/S（P=0.205）。治疗前ADC值能预测肿瘤的退缩率,两者之间呈负相关,r=-0.793（P=0.004）。治疗前ADC值能预测乳腺癌新辅助化疗的疗效,PR组肿瘤治疗前ADC值明显低于SD组（1.00±0.10和1.27±0.10,P=0.006）。11例患者在化疗2疗程后和术前ADC值均有明显升高（P=0.002,P=0.002）,同时在MRI上也能观察到肿块有明显缩小（P=0.001,P＜0.001）。23例患者在化疗1疗程后,ADC值有明显升高（P＜0.001）,但此时MRI测得的肿瘤大小并无明显缩小（P=0.103）。结论磁共振扩散加权成像ADC值的变化可以对乳腺癌新辅助化疗疗效作评价,并且治疗前ADC值可以预测乳腺癌新辅助化疗后肿瘤退缩率及疗效,1疗程后ADC值的改变可能早于MRI上肿瘤形态学的改变。