翟慎晔陈玉爱（淄博市中心医院神经外科山东淄博255036）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）14-0355-02
【摘要】目的探讨高血压性脑出血术后发热的原因及护理对策。方法回顾性总结本院42例高血压性脑出血患者术后发热原因。结果高热首次出现越早，持续时间越长，预后生活质量越差。结论通过对42例高血压性脑出血患者术后发热原因进行分析，采取果断有效的护理对策，可降低致残率，减少病死率，提高患者预后生活质量。
【关键词】高血压脑出血发热护理
高血压性脑出血是中、老年人较常见的神经系统疾病。其特点发病急，病情变化快，并发症多，死亡率高。而发热是高血压性脑出血术后最常见的并发症。首次高热出现越早，持续时间越长，患者预后生活质量越差[1]。为此，及早采取有效护理措施，可提高患者预后生活质量，降低致残率、病死率。笔者对本院2012年1月～2012年12月收治的127例高血压性脑出血患者中出现术后发热的42例患者进行原因分析，采取行之有效的护理措施，收到满意效果，报告如下。
1、临床资料
1.1一般资料：本组42例高血压性脑出血术后发热患者，男27例，女15例，年龄最大79岁，最小24岁，平均年龄48岁。
1.2经头颅CT检查，127例高血压性脑出血患者中，其中壳核出血33例，外囊27例，内囊23例，破入脑室21例；丘脑9例，均破入脑室；额叶8例，颞叶11例，顶枕叶16例。
1.3结果：127例患者中，42例出现术后不同程度发热，经积极治疗，采取有效护理对策，37例好转出院，5例因呼吸及多脏器功能脏器衰竭死亡。
2、原因分析
2.1感染性发热
2.1.1肺部感染
患者因意识障碍、长期卧床、抵抗力低下、体质虚弱、咳嗽无力，口腔内分泌物、呕吐物易吸入呼吸道；各种侵入性操作致呼吸道防御功能低下，细菌易侵入下呼吸道，引起肺部感染。肺部感染是高血压性脑出血最常见的并发症。
相关因素：有研究报道与下列因素有关[23]：1）颅内血肿易引起丘脑下部损伤，植物神经功能紊乱，而引起大量交感神经物质释放，周围血管收缩导致血压升高，血液从高阻力的周围循环转移到阻力低下的肺循环，结果使肺动脉内液体静压升高而损害毛细血管，液体渗出到肺泡内，发生早期神经原性肺水肿。2）因意识不清，吞咽功能障碍及脑内高压引起呕吐，造成患者误吸导致吸入性肺炎。3）昏迷患者，因咳嗽反射减弱或消失，舌后坠阻塞咽部，鼻腔分泌物返流积于喉部，引起患者误吸；再者，脱水剂的应用，致体液减少，使痰液粘稠，气道内分泌物不能排出或排出不畅，致病微生物滋生，在神经原性肺水肿的基础上易并发感染。4）老年患者，肺的顺应性差，肺泡通透性增高，呼吸功能不健全。5）机械辅助通气，容易导致医源性感染。6)急性期绝对卧床，痰液易积聚，支气管纤毛运动减弱，不能将痰液和分泌物有效排出，而出现坠积性肺炎。
2.1.2泌尿道感染
高血压性脑出血患者，泌尿系感染的发生率，仅次于上呼吸道感染。感染的细菌多为寄居于皮肤粘膜的革兰阴性杆菌。
相关因素：1）泌尿系感染可分别由不同的因素、不同的细菌引起，术后留置尿管5～7天内发生泌尿系感染者多为肠杆菌感染，其次为真菌感染及混合感染。每一种类型的感染都有不同的致病菌和感染方式，均能加重脑出血引起的脑损害程度，使病死率升高。2）导尿时，由于操作不当，易引起尿道粘膜损伤，造成细菌逆行感染。
2.1.3肠道感染
相关因素：1）进食不洁食物。2）高血压性脑出血，可引起胃酸大量分泌，造成胃粘膜急性损伤、出血、糜烂，而导致应激性溃疡。3）长期使用广谱抗生素致使菌群失调。肠道感染的指标，符合下列条件之一即可诊断：①急性腹泻。粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍镜视野；②急性腹泻或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等；③腹泻每天3次以上，连续2天或1天水泻5次以上；④粪便或肛拭子标本培养出肠道细菌。
2.1.4皮肤感染
高血压性脑出血患者多为中、老年人，皮肤干燥多皱，组织萎缩，损伤修复能力差，长期受摩擦、潮湿刺激，极易发生皮肤感染。加之急性期绝对卧床，病情危重，大小便失禁，肢体功能障碍，使皮肤长期受压，大小便刺激，易发生压疮及尿布皮炎，导致皮肤感染。
2.2中枢性高热
中枢性高热是脑出血引起下丘脑综合征的重要临床表现之一。为非感染性发热，多无寒战，抗生素治疗无效，体温在发病早期(48小时内)可骤然升高至39℃以上，热型多呈稽留热。体温分布不均匀，四肢皮肤温度不高，而头部及躯干温度，双侧皮肤温度也不对称,皮肤干燥无汗。单纯药物降温效果差，而物理降温则有一定疗效。
2.3吸收热
血液吸收过程中，红细胞溶解释放出各种产热因素而引起的发热，无间脑病变，无合并感染的症状，发病后3～10天左右出现，体温在38℃左右。
2.4脱水热
高血压性脑出血急性期，大剂量q4h、q6h应用脱水剂，导致血液浓缩，颅内调节中枢受累而引起发热。此外，脱水过度还可导致患者因体液不足排痰困难，也增加了脱水热的发生。
3、护理措施
3.1肺部感染的预防控制。
3.1.1持续氧气吸入，预防神经原性肺水肿的发生。合并肺部感染者，应尽早气管切开，减少插管中多种病原菌繁殖，有利于减少肺部感染的发生。雾化吸入药物可选用异丙托溴铵气雾剂。
3.1.2病情观察。严密监测颅内压及生命体征,密切观察呼吸频率、节律、形态的变化,严格交接班，定期血气分析，监测血氧饱和度,及时调整呼吸机参数。
3.1.4保持呼吸道通畅。及时清除呼吸道分泌物，以免影响肺内气体交换，协助患者每2h给翻身、拍背1次；每日排痰机辅助排痰2次；清醒患者鼓励其咳嗽，深呼吸；对咳痰无力及昏迷患者要及时吸痰。
昏迷及意识障碍者，头偏向一侧，及时清理口腔及咽部痰液及呕吐物、分泌物。意识障碍不能进食者，加强口腔护理，预防和减少口腔细菌滋生，减少肺部感染的机会。
3.1.5气管切开患者，注意防止鼻饲返流，胃肠营养液泵入速度要均衡，温度要适宜。鼻饲前应充分吸痰，鼻饲后将床头抬高30度。在出现胃液反流时，可适当减少每日鼻饲量，严重者暂勿进食。拔管时要注入少量气体，以免管头的食物在抽出时落入气管。
3.1.6病室环境：温度保持在18℃～20℃，湿度60%～70%，每日开窗通风2次。加强宣教，控制人员探视，保持室内空气新鲜。
3.2泌尿系感染的预防控制
2.2.1避免或减少导尿或短时间留置尿管。如因病情确需留置尿管者，须严格无菌，规范操作，尤其是女性患者，严防将导尿管误插入阴道。
3.2.2尿道口每日0.25%的碘伏清洁消毒2次，及时清洗大便，保持尿道口、会阴部干燥、清洁。
3.2.3定期尿培养，无症状的菌尿症一般不必治疗，以免引起耐药菌寄殖。有症状者可依据分离的病原菌和药敏试验结果选用抗生素。多数菌尿症在导尿管拔除或用抗生素后消除。
3.2.4定时更换防倒流尿袋及导尿管。神志清醒患者鼓励多饮水，增加尿量起到冲刷膀胱、利于引流的作用，同时减少了细菌进入尿道的机会，达到预防和控制泌尿系感染的目的。
3.3皮肤感染的预防
皮肤具有保护机体，调节体温、吸收、分泌、排泄及感觉等功能，完整的皮肤具有天然屏障作用，可避免微生物入侵。
措施：1）保持床铺清洁、干燥、渣屑，及时清理呕吐物与排泄物；2）建立翻身卡，定时翻身，按摩骨隆突处，翻身时避免拖拉推等动作；3）夏季每日用40—45℃温水擦洗全身皮肤，特别是皮肤皱褶处，保持会阴部清洁、干燥。
3.4肠道感染防治措施
高血压性脑出血患者，要及早给予鼻饲营养支持，在24或48h内给予瑞高或能全力肠道营养剂，从25ml/h逐渐增加至100ml/h。胃粘膜需要能量以再生，分泌粘液保护粘膜。如出现腹泻，及时留取大便标本送检，及时清理粪便，给与温水清洗、拭干，更换床单。肠内营养具有促进胃肠道修复，刺激内脏与肝循环，改变粘膜血流，预防粘膜内酸中毒与渗透障碍等作用。
3.5中枢性高热护理对策
中枢性高热可提高脑组织的代谢率和耗氧量，加重脑缺血，缺氧和脑水肿，在原有脑损伤、脑出血的基础上进一步损害脑组织[4]。朱英杰、杨加友[5]认为，选择性的脑局部降温，可以有效的降低脑组织能量代谢，改善脑组织缺氧、缺血症状，减轻脑组织的激发性损伤，使患者安全度过危险期，降低患者致残率和病死率。
3.5.1物理降温
使用冰毯或电子冰帽，设置温度可根据季节或体温而定，一般夏季设置2℃，冬季设置5℃，清醒患者以能耐受为宜[6]，降温速度以每小时1℃为宜。也可将自制冰袋冰枕，毛巾包裹后（防止冻伤），置于患者头部、颈部、腹股沟等大血管处，同时，可用32～36℃的温水或30%～50%酒精擦浴。
方法：1)从病人一侧颈部开始，自上而下沿着上臂的外侧至手背；后经胸、腋下沿上臂内侧至于掌，同法擦另一侧。2）擦下肢时从髂骨开始沿大腿外侧至足背，再从腹股沟沿大腿内侧至足心。然后从腰、腘窝擦至足跟部。3）在腋下、肘部、腹股沟、腘窝等部位停留的时间要长一些，直至皮肤表面潮红为止，这样才能更有效地达到散热目的。
3.5.2药物降温
3.5.2.1冬眠I号之半量，用于躁动不安的高热病人，以抑制活动，减少热量产生。高血压性脑出血术后常出现中枢性高热，一般解热剂效果较差，使用冬眠疗法，不仅降温效果好，而且还可以降低脑组织细胞代谢，减少脑耗氧量，改善脑细胞的通透性，增加脑组织对缺氧的耐受力，从而减轻脑组织水肿，降低颅内压，避免病人躁动及并发症的发生，使其达到早日康复之目的。
3.5.2.2中药安宫牛黄丸每日2次，每次1丸口服，有一定的镇静与降温作用。
4、体会
体温的变化对高血压性脑出血患者预后产生重要影响[1]。通过对42例高血压性脑出血患者术后发热原因分析，我们体会到，了解高血压性脑出血患者发热相关因素，及早采取行之有效的护理措施，可提高患者预后生活质量，降低致残率与病死率。
参考文献
[1]杨艳,何秋风,陈勤,等.体温的变化对高血压性脑出血患者预后的影响[J].中国实用护理杂志,2005.21（11）：1-2.
[2]宋芳.脑出血患者感染性发热的原因分析及护理.现代护理报,2006,9,5.
[3]刘毅峰.高血压脑出血术后并发肺部感染68例临床分析[J].武汉市职工医学院学报,2000.28（3）：20.
[4]俞兰观.脑温监护下中枢性高热病人的护理[J].护士进修杂志,2005.20（5）：442.
[5]朱英杰,杨加友.选择性的脑亚低温治疗重症颅脑损伤44例临床分析[J].医学临床研究,2005.22（3）：381.
[6]逯传玲,赵培祥.脑出血患者微创手术围术期护理[J].山东医药,2003.43（14）：34—35.