段志远1刘思佳2
（1辽宁省铁岭市中心医院骨一科112000;2中国医科大学临床医学96期5班110001）
【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0039-02
【摘要】目的探讨记忆合金接骨板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效。方法2008年8月至2011年2月采用肩锁钩钢板治疗36例TossyⅢ型肩锁关节脱位，全部获得随访，随访时间4～12个月，平均10.2个月。结果按照Karlsson标准，疗效优29例。良6例，差1例，无其他严重并发症，肩锁关节无再脱位。结论记忆合金环抱接骨板治疗肩锁关节脱位具有固定确实，并发症少，可以早期功能锻炼等优点，值得推广。
【关键词】记忆合金环抱接骨板肩锁关节脱位疗效
肩锁关节脱位是临床常见的脱位，约占全身关节脱位的2％-16％，肩部损伤的12％左右，以往多以保守治疗为主，近年来很多学者主张手术治疗TossyⅢ型[1]。
1资料与方法
1.1一般资料
本组36例，男26例，女10例；年龄23～65岁，平均31岁。左侧12例，右侧24例。新鲜脱位29例，陈旧性脱位7例；车祸伤13例，跌倒伤23例。均为TossyⅢ型，损伤至手术时间：新鲜伤2～10d，平均3．5d，陈旧伤21d～2年，平均3.8个月，肩锁关节处肿胀、压痛和叩痛，或伴有表皮擦伤，阶梯状畸形，钢琴键征阳性(pianosign)，患肢上举乏力，外展受限。常规摄双侧肩关节应力位及胸部X片。
1.2手术方法
术前30分—2小时预防性应用抗生素，麻醉采用颈丛麻醉，仰卧位，患侧肩下垫枕，头转向健侧。作肩峰、锁骨至喙突的弧形切口长约6-8㎝，分离三角肌及斜方肌附着处并牵开，显露肩锁关节及肩峰。探查肩锁韧带及喙锁韧带，清除血肿，切除损伤破裂关节盘。将喙锁韧带断端用可吸收缝线缝合标记，暂不固定。助手复位，并维持复位，将放置浸泡在0-4℃无菌冰盐水中的记忆合金接骨板（肩锁关节）的环抱臂略撑开，迅速放置，再以45℃热盐水纱布覆盖接骨板，使之形变，恢复原状，自然冷却至体温。如固定不确切，按上述步骤调整接骨板大小直至稳固。最后将喙锁韧带断端以可吸收线无张力修复，关闭切口。术后应用抗生素1-3天，颈腕吊带制动3周，然后开始2-3周的钟摆样运动和被动外旋锻炼。颈腕吊带制动维持到术后5—6周，然后开始各方向上的主动活动。第8周开始有阻力练习。术后14～16周时允许对抗性体育运动及重体力劳动。
2结果
所有患者均获6～12个月随访。术后6—12个月(平均8个月)取出内固定。取出钢板后无肩锁关节复发脱位的情况。疗效标准：疗效标准参考Karlsson等[2]标准，将治疗结果分为：优，无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如,X线检查肩锁关节间隙≤4mm：良肩部无疼痛或微痛,上肢肌力≥Ⅳ级，肩关节活动轻度受限，X线检查肩锁关节间隙～<7mm：差，肩痛或夜间痛，肌力～<1II级，肩关节活动受限，X线检查肩锁关节间隙≥8ram。本组36例。优29例，良6例，优良率为97.2％。无切口感染、内固定失败等并发症。
3讨论
3.1肩锁关节的损伤机制：肩峰内缘和锁骨外端组成肩锁关节，关节内有盘状和半月状的纤维软骨盘，肩锁关节的稳定性主要依赖肩锁韧带和喙锁韧带。喙锁韧带的生物学作用是悬吊锁骨和肩胛骨，维持锁骨垂直方向上的稳定，对于维持肩胛带静态结构和运动力学平衡都很重要。喙锁韧带被切断后，破坏了锁骨在垂直方向的稳定结构，在胸锁乳突肌的牵拉作用下，使得肩锁关节分离变得明显。肩锁关节脱位最常见的体位是肩部内收位时肩外侧着地，由直接外力引起。作用于肩峰的外力通过肩锁关节传至锁骨，进而造成肩锁韧带和喙锁韧带的损伤。间接外力也可造成肩锁关节脱位，一般体位为上肢伸展位摔倒，手部着地，外力通过上肢传导至肱骨头及肩峰，使肩胛骨上移，牵拉损伤肩锁韧带。由于外力的作用方向使喙锁间隙变窄，此时喙锁韧带处于松弛状态，不会受到损伤[3]。
3.2肩锁关节脱位的分型：Tossy[4]分类在临床上应用广泛，共3型，I型：肩锁韧带不完全断裂，喙锁韧带完整，X线上表现为锁骨有轻度移位；II型：肩锁韧带完全断裂，喙锁韧带牵拉伤，在应力X线上，锁骨外端直径半上翘突出超过肩峰；Ⅲ型：肩锁韧带及喙锁韧带完全断裂，可出现钢琴键样体征，X线片示锁骨远端完全移位。
3.3肩锁关节脱位的手术治疗：治疗肩锁关脱位的手术方法大致可以分为四类[5]:(1)肩锁关节内固定;(2)喙锁固定与韧带重建;(3)锁骨远端切除;(4)动力肌肉移位。各类方法各有利弊，当前前两种方法占据主导地位。20世纪70年代，Hachkenbruch等首先应用钩钢板治疗肩锁关节脱位，取得良好效果，目前逐渐成为手术治疗肩锁关节脱位的首选方法[6]。肩锁钩钢板广泛应用于临床，并取得较好的临床疗效[7,8]。锁骨钩钢板具有以下优点：(1)钢板完全解剖型设计；(2)采用关节外放置内固定物，不损伤关节面，对肩峰肩袖影响小；(3)符合肩关节微动的特性；(4)固定牢靠，术后不需外固定，术后可进行早期功能锻炼，从而有利于肩关节功能的恢复。
3.4肩锁钩记忆接骨板的优势：肩锁钩记忆合金环抱接骨板作为一种新型治疗肩锁关节脱位的内固定器材，首先其材料是TiNi合金，生物相容性好。其与传统肩锁钩钢板相比，锁骨端仅一对环抱臂，其应用过程中对锁骨几乎无损伤，同时大大降低因在锁骨上钻孔引起锁骨下方结构损伤的风险。取出内固定后锁骨是完整的，无产生应力骨折的风险。应用肩锁关节记忆合金环抱接骨板手术时间短，创伤小。尽管还没有大样本的结论支持，但我们认为肩锁关节记忆合金环抱接骨板是治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的有效方法之一。
患者男，46岁，骑摩托车摔伤。TossyⅢ型肩锁关节脱位，应用记忆合金环抱接骨板治疗前后图片。
参考文献
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