詹卫国马晓莉（新疆建设兵团农十三师红星一牧场医院住院部839200）
【关键词】肝包虫残腔手术治疗
【中图分类号】R139+.2【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）48-0245-02
包虫病是农牧区常见病,其中肝包虫病最常见,肝包虫病的诊断治疗并不困难,但是肝包虫病手术后常有包虫残腔胆汁瘘、残腔感染、残腔出血、残腔内包虫复发等并发症。对农牧区广大人民生活、工作学习和经济带来很大的负担,所以肝包虫病的治疗关键在于包虫残腔的处理,然而肝包虫病手术后残腔的处理非常棘手，目前为止尚无有效的处理方法，若处理不当可极大地影响患者的治疗效果。因此残腔的处理是肝包虫病外科手术治疗中预防并发症的关键。我院于1994年5月—2011年7月共收治肝包虫病63例，术中残腔处理取得了一定的经验，现介绍如下。
1.临床资料
1.1一般资料
本组63例，其中男35例，女28例，男女比为1.25:1，平均年龄30岁，以青壮年为多，术后并发症9例，胆瘘5例，感染2例，复发2例。
1.2手术方式
残腔分别进行了如下处理：外囊空腔闭式引流术5例，大网膜填充空腔术2例，肌瓣填充空腔术1例，外囊内翻缝合术55例。
1.3结果
随访时间最长者7年，复发2例，其余均治愈。
2.讨论
2.1肝包虫内囊摘除术后在肝内总是遗留有与包虫等大的空腔，一般有数百至数千毫升的容积，此空腔的囊壁是由肝纤维结缔组织形成的外囊壁，此囊壁因厚韧、无收缩力而不易塌陷，术后均留有血性(或胆汁)渗出物，需待肝组织压迫空腔，渗出液缓慢吸收逐渐机化而缩小，全囊需数月甚至十余年才能完全消失。尤其是合并胆瘘或感染者，术中如对此空腔处理不当，将导致继发感染，形成肝脓肿，甚至会引起急性梗阻性化脓性胆管炎和中毒性休克。残腔出血和残腔内包虫复发也是棘手的问题。虽然在肝包虫手术中,残腔的变化比较大,处理起来比较棘手,但手术过程中掌握残腔的处理原则,根据不同的情况采取不同的处理方法,可以获得最佳的处理效果。术中首先用22.5%高渗盐水对包虫灭活,再用大量生理盐水冲洗残腔。对合并有感染的残腔,应用0.5%甲硝唑或强力碘冲洗,要特别注意潜在隐窝,不要遗漏。对合并有胆瘘者,要妥善处理。术后服用丙硫咪唑或肠虫清3个月。总之,在手术过程中,熟练掌握各种术式的处理原则,根据肝包虫残腔的具体情况,选择一种对其最合适的处理术式,就会达到最佳的治疗效果。
2.2本院历年来采用三种手术方式处理肝内遗留残腔，根据肝内容积大小，外囊壁厚薄与软硬，有无胆瘘或感染程度的不同，选择适当的术式。
2.2.1外囊空腔闭式引流术
在残腔最低位，肝组织最薄处置多孔或双套乳胶管，缝闭外囊，置水封瓶式外引流，既可防止逆行感染，又可冲洗空腔，保持引流通畅。此法的适应证需严格掌握：(1)肝包虫巨大合并严重的感染，渗出液较多，炎症浸润外囊壁粗糙肥厚，不易塌陷。(2)外囊壁有较大的胆瘘，组织脆弱，缝合胆瘘易撕裂。(3)合并破入胆管继发感染的包虫，还需另做胆总管切开减压，清除管内的内囊碎片及子囊，置T形引流管。此法对拔管的时机要求较高，如在两周内达到引流目的，拔管后可一期愈合。若继续引流，则难免加重混合感染而需保留引流管达数月以上，待造影显示空腔消失，始可拔管，若拔管过早可致空腔积脓，须重新置引流管，因引流不畅，反复溃破形成复杂窦道，经久不愈。
2.2.2大网膜或肌瓣填充空腔术
摘除包虫内囊后，选择循环良好的右侧大网膜，剪一带血管蒂的舌状网膜瓣填入空腔内。若网膜因粘连或缩短，不能拉入诸如肝顶后部高位空腔时，可选腹直肌瓣，网膜或肌瓣起填充及吸收渗液的作用，同时与囊壁粘连而闭塞胆瘘。其适应证有：(1)巨大包虫合并感染，囊壁浸润较重，渗出较多者。(2)近肝门部的空腔，外囊有胆瘘不易缝合者。(3)外囊钙化，囊壁厚、硬不能塌陷者。(4)空腔不愈或窦道形成后，切除瘢痕结缔组织的残腔或瘘管，用网膜或肌瓣充填修补。
2.2.3外囊内翻缝合术
本方法为残腔处理的首选方法，疗程短、疗效好。在闭合外囊前，切除突出肝表面、组织较薄的部分外囊，对较软的囊壁，逐层由深而浅的壁对壁拉拢内翻缝合，以防空腔。建议只缝合能够拉拢靠近的囊壁，而对于空腔中部的囊壁，由于距离较远，缩小可能使缝线拉力过大而可撕脱外囊(肝组织)引起出血或胆漏。尤其位于肝门部要防止损伤血管或肝管，不可勉强行之。本术式的适应证：(1)无合并症的包虫，无论包虫囊肿大小，尤以儿童患者，其外囊较薄而软，空腔易塌陷缩小，而逐渐消灭。(2)衰老退化变性或无菌坏死样变的包虫。(3)合并轻度感染的包虫，需彻底清洗外囊后缝合闭锁空腔。(4)外囊壁有胆汁渗出或较小的胆瘘，由于已解除包虫对肝组织的压迫，肝管渐复位，胆汁引流通畅后，则逆行漏入空腔的胆汁即停止而愈合。