长沙市中心医院湖南长沙410004
【摘要】目的探讨改良微创血肿抽吸术在脑出血中的应用效果。方法将我院2013年3月~2015年5月收治的120例脑出血患者随机分成3组，每组40例。A组给予保守内科治疗，B组给予常规微创血肿抽吸术，C组给予改良微创血肿抽吸术。比较3组治疗效果。结果C组手术时间、首次血肿抽吸量均明显低于B组（P<0.01）；C组再出血率为0%，明显低于A组（P<0.01）。3组患者治疗后3个月、6个月NIHSS评分均有明显下降，但B组、C组下降幅度明显大于A组，C组明显大于B组（P<0.01）。3组患者治疗后3个月、6个月ADL评分均有明显上升，但B组、C组上升幅度明显大于A组，C组明显大于B组（P<0.01）。结论在脑出血的治疗上，微创血肿抽吸术可有效改善患者神经功能缺损状况，提高患者的日常生活能力；改良微创血肿抽吸术相对于传统微创血肿抽吸术可有效节约手术时间，降低再出血率，改善患者预后。
【关键词】微创；血肿抽吸术；脑出血
[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheapplicationresultsofimprovedminimallyinvasivehematomaaspirationinthetreatmentofcerebralhemorrhage.Methods120casesofcerebralhemorrhageadmittedtoourhospitalbetweenMarch2013~May2015wereselected，wererandomlypidedinto3groups，40casesineachgroup.GroupAwasgiventheconservativemedicaltreatment，groupBwasgivenroutineminimallyinvasivehematomaaspirationsurgery，groupCwasgivenimprovedminimallyinvasivehematomaaspirationsurgery.Therapeuticeffectofthethreegroupswascompared.Resultsoperationtime，thefirsthematomaaspirationofGroupCweresignificantlylowerthangroupB（P<0.01）；RebleedingrateofgroupCwas0%，significantlylowerthaningroupA（P<0.01）.NIHSSscoresaftertreatment，threemonths，sixmonthsof3groupsofpatientsweresignificantlydecreased，butthedeclineofgroupB，groupCwassignificantlygreaterthaningroupA，groupCwassignificantlyhigherthangroupB（P<0.01）.ADLscoresaftertreatment，threemonths，sixmonthsof3groupsofpatientsweresignificantlyincreased，butgroupB，groupCrisedsignificantlygreaterthaningroupA，groupCwassignificantlyhigherthangroupB（P<0.01）.ConclusionOncerebralhemorrhage，minimallyinvasivehematomaaspirationcanimproveneurologicaldeficitconditionofthepatient，improvethepatient'sabilitytodailylife；Improvedminimallyinvasivehematomaaspirationcomparedtotraditionalinvasivehematomaaspirationsurgerycaneffectivelysavetime，reducerebleedingrate，improvepatientprognosis.
[Keywords]Minimally，Invasivehematomaaspiration，Cerebralhemorrhage
脑出血是指脑实质内血管破裂引发的出血，多见于中老年人群，男性多于女性。脑出血发生后，血肿占位效应与脑积水导致的中线移位与脑疝易造成急性期患者死亡。而即便是安全渡过急性期的患者，颅内血肿如不及时清除也可引发严重的神经功能损害。由此可见，及时清除颅内血肿是脑出血治疗的关键。而以往采取的内科保守治疗疗效多不甚理想，手术治疗成为脑出血治疗的主要手段。近年来，随着微创技术的发展，微创颅内血肿抽吸术被广泛应用于脑出血的治疗中，也收到了满意效果[1]。为进一步提高该术式的临床疗效，我院自2006年开始在大量临床经验的基础上对传统术式进行了一些改良，在降低手术时间、改善患者预后方面取得了一定的效果。现报告如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选取我院2013年3月~2015年5月收治的120例脑出血患者作为研究对象，所有患者均符合第四届全国脑血管病学术会议修订的脑出血诊断标准[2]，同时经颅脑CT或MRI检查等确诊。根据患者意愿将其随机分成3组，每组40例。A组男28例，女12例，年龄37~70岁，平均（57.7±8.3）岁，出血量34~60ml，平均（52.5±24.7）ml，其中基底节区出血29例，幕下出血7例，脑叶出血4例；B组男30例，女10例，年龄35~72岁，平均（58.4±8.9）岁，出血量32~60ml，平均（51.5±26.4）ml，其中基底节区出血26例，幕下出血8例，脑叶出血6例；C组男27例，女13例，年龄36~70岁，平均（58.5±8.0）岁，出血量35~59ml，平均（51.3±21.4）ml，其中基底节区出血27例，幕下出血6例，脑叶出血7例。排除明显手术禁忌症、合并重要脏器功能损害、颅内及全身感染、凝血功能障碍等。3组患者临床资料对比无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
A组给予内科保守治疗，包括脱水降颅压，静脉输注20%甘露醇125ml，每隔8h输注1次，肌肉注射20mg呋塞米，每日3次；积极控制基础疾病；纠正水电解质紊乱，平衡酸碱；雾化吸入，加强呼吸道管理，以防肺部感染；加强营养支持。等等。
B组给予常规微创血肿抽吸术治疗，患者取卧位，CT定位，选择出血量最多且血肿最接近颅骨的部位进行穿刺，注意避开大动脉与重要功能区。采用长度适宜的YL-1型穿刺针，于局麻与锥颅钻孔后采用导丝引导硅胶管（内径为3.5mm）直接穿刺血肿，连接引流管后拔除针芯，连接5ml注射器进行轻柔抽吸，如遇抽吸困难改用粉碎针，冲洗液反复冲洗，至流出液颜色呈淡红色，将1~4万U尿激酶加入生理盐水后注入病灶内，引流管夹闭2h后开放，循环冲洗直至颜色变淡。
C组采取改良微创血肿抽吸术治疗，CT定位、血肿穿刺步骤等均同B组，连接引流管后拔除针芯，连接5ml注射器进行轻柔抽吸，冲洗液反复冲洗，遇到阻力时，通过不断转动方向、调整进针深度，至流出液颜色变淡，将1~4万U尿激酶加入生理盐水后注入病灶内，引流管夹闭2h后开放，循环冲洗直至颜色变淡。此外，在首次血肿抽吸量的设定上依据患者病情而定，发病时间<6h者，首次血肿抽吸量<30%血肿量；发病≧6h者，首次血肿抽吸量<60%。
1.3观察指标
①比较3组患者手术时间、首次血肿抽吸量、再出血发生率、死亡率。②采取临床神经功能缺损（NIHSS）评分标准对3组患者治疗前、治疗后3个月、6个月的神经功能改善情况进行评估，0~15分为轻型，16~30分为中型，31~45分为重型。分值越高提示神经功能缺损越严重。③采取日常生活活动能力（ADL）评分标准对3组患者治疗前、治疗后3个月、6个月的日常生活活动能力改善情况进行评估，总分0~100分，分值越高提示自理能力越好。
1.4统计分析
采取统计软件SPSS19.0处理数据，计量资料以（）表示，两组均值采取t检验，多组采取F检验，计数资料以%表示，采取χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1手术时间、首次血肿抽吸量及再出血率
C组手术时间、首次血肿抽吸量均明显低于B组（P<0.01）；C组再出血率为0%，明显低于A组（P<0.01）。见表1。
3.讨论
脑出血导致的组织损伤除了血肿占位效应造成的机械性损伤以外，出血还可导致血肿周围组织出现继发性损伤，如血肿周围脑组织水肿、脑出血后渗出的血红蛋白与凝血酶毒性作用等，而这在患者的不良预后中起着重要作用。临床报道显示[3]，脑出血后20~30min多已形成脑水肿，而83%的血肿可在6h后扩大。故急性脑出血发生6h后血肿周围组织开始发生病理改变，即因周围正常脑组织受到压迫而发生脑组织移位及缺血等，6~12h即可出现脑组织坏死。由此可见，血肿对脑组织压迫时间越长，由此导致的不可逆损害也就越严重，致残及致死率也会随之升高。故如能早期清除颅内血肿、解除血肿对脑组织的压迫，可对脑组织及神经功能恢复起到重要作用[4]。
目前手术治疗是脑出血治疗的主要手段，而手术治疗的效果要明显优于内科保守治疗。本研究在对比手术与保守治疗脑出血的效果上可见，不管是传统微创血肿抽吸术还是经改良微创血肿抽吸术取得的临床疗效均显著优于保守治疗组。传统内科保守治疗对脑出血患者颅内血肿吸收缓慢，故对于血肿体积扩张较快的脑出血患者易导致脑疝的发生，造成预后不良。而本研究对纳入保守治疗组的患者也排除了病情过于危急的患者。刘从国[5]等的研究对收治的高血压脑出血患者分别给予微创血肿引流术及常规接受药物治疗，结果显示，微创血肿引流术可有效改善高血压脑出血患者的神经功能，提高患者的生活能力，效果要显著优于药物治疗组。张大川[6]等对高血压脑出血患者分别给予微创颅内血肿抽吸术与常规内科治疗同样得出，微创手术组患者的神经功能改善及预后更好。保守治疗通常只适用于出血量小、无脑疝或脑中线结构位移者，对于出血量较大或形成脑疝者采取保守治疗疗效往往很差。正由于此，近年来手术治疗成为脑出血治疗的主要手段。
目前一般认为对血肿量在10~60ml之间，基底节与丘脑脑深部血肿，GCS评分在6分以上的脑出血患者可采取微创手术治疗。微创术式治疗脑出血要求能在最大限度获悉病灶状况的基础上尽可能减少对正常脑组织及神经的医源性干扰与损害。微创颅内血肿抽吸术是近年来临床应用广泛的微创手术之一。该术式可有效清除颅内血肿，促使颅内压下降，因创伤小故不会对血肿周围正常脑组织形成损伤，能在有效改善脑组织供血供养及促进神经功能恢复的同时减少脑损伤发生风险[7]。而正由于手术操作过程中对周围正常脑组织损伤小，故能有效缓解手术因素导致的炎性反应，有助于减轻脑水肿。此外，微创颅内血肿抽吸术可引流出大量存在神经毒性作用的血清，术中给予冲洗液冲洗也可稀释细胞毒性物质，尿激酶的使用可帮助有效溶解残余血肿，促使血肿溶解后自行流出，故能有效保护血肿部位脑组织神经，防止出现继发性脑损伤[8-9]。有文献报道显示[10]，出血量在10~60ml的脑出血患者推荐采取微创颅内血肿抽吸术治疗，因该术式无需特殊准备，可于床旁局部麻醉下即可完成，故能有效争取救治时间，减少血肿长时间对周围脑组织的压迫，进而有效减轻脑水肿。本研究B组、C组对我院收治的出血量在30~60ml的脑出血患者分别采取微创血肿抽吸术与改良微创血肿抽吸术治疗后均能快速有效减轻血肿占位效应，增加脑灌注。
尽管微创颅内血肿抽吸术具有诸多优势，但临床可以发现短时间大量抽吸血肿可使颅内压快速降低，再出血的发生风险可随之增加，有可能会引起二次损伤而加重病情[11]。对此，我院采取的改良微创血肿抽吸术依据患者病情的不同设定了首次血肿抽吸量，对发病时间<6h者，首次血肿抽吸量<30%；发病≧6h者，首次血肿抽吸量<60%。如此可防止因首次过多抽吸血肿引起再出血。本研究C组行改良微创血肿抽吸术治疗后，患者的再出血发生率为0%，相对于B组有下降，但二者无统计学差异，该结果可能与纳入的样本量过小有关。在通过对比两组患者治疗后NIHSS评分与ADL评分可见，术后3个月、6个月C组患者的NIHSS评分、ADL评分改善程度明显优于B组。可见，改良微创血肿抽吸术在改善患者预后方面具有一定的价值。此外，我院采取的改良微创血肿抽吸术在使用穿刺针清除血肿时不采用血肿粉碎针，相对于传统微创血肿抽吸术有效缩短了手术时间，且不会增加再出血发生率或死亡率。需要注意的是，在手术过程中对血肿进行抽吸时不可过于用力，抽吸速度不可过快，防止引起再出血[12]。
综上所述，在脑出血的治疗上，微创血肿抽吸术相对于保守内科治疗可有效改善患者神经功能缺损状况，提高患者的日常生活能力。而经改良微创血肿抽吸术相对于传统微创血肿抽吸术则可有效节约手术时间，降低再出血率，改善患者预后。
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