吴路杨曹明溶(通讯作者)刘志龙李强
(暨南大学附属第一医院510630)
【摘要】甲状腺乳头状癌是一种进展缓慢、预后良好的高分化腺癌，较少侵犯气管、食道等腺体周围组织。然而，一旦发生侵犯，常是术后局部复发及死亡的主要原因。本文报道一例患者，因甲状腺乳头状癌术后局部复发并侵犯气管行甲状腺癌联合气管袖状切除及端端吻合术，患者术后4周行放射性碘131治疗，术后1年复查未见局部复发。结合这一病例，本文就高分化甲状腺癌侵犯气管的外科治疗进行文献复习。
【关键词】甲状腺癌气管侵犯气管袖状切除气管端端吻合
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0143-03
分化型甲状腺癌包括甲状腺乳头状癌及滤泡状癌，是甲状腺癌的常见病理类型，约占全部甲状腺癌的90%。甲状腺乳头状癌通常预后良好，10年生存率达到90%。然而，少数情况下，甲状腺乳头状癌可侵犯喉、气管、食管、颈动脉、颈内静脉、喉返神经等周围器官及组织，在这些腺体外侵犯当中以气管侵犯较为常见，可引起呼吸道出血及呼吸困难，是甲状腺癌主要的死亡原因。对于这种情况，手术切除仍是首选的治疗方法，而具体的手术方式及切除范围仍存在一定的争议。本文报道一例甲状腺乳头状癌术后复发并侵犯气管的案例，患者在我院接受了甲状腺癌联合气管切除及端端吻合手术，取得了满意的近期效果，结合这一案例复习相关文献，探讨甲状腺癌侵犯气管的外科治疗。
1、临床资料
患者，男，63岁，主诉“甲状腺癌术后2年余，发现左侧颈前肿物1天”。患者于2009年3月因“左侧甲状腺肿物”在我院行“左侧甲状腺叶全切除＋峡部切除术”，术中见甲状腺上极一小结节与环状软骨粘连明显，质硬，用刀尖逐步刮除粘连结节，术后病理结果提示：左侧甲状腺符合甲状腺乳头状癌，免疫组化：CK19（＋），Ki-67.5%(+)，P53（－）,SMA、部分肌上皮细胞缺失，Tg(+),c-erbB-2(+)，IV胶原、小灶状基底膜缺失。患者术后口服左甲状腺素钠行抑制治疗，定期门诊复查。2012年12月因彩超发现“左侧颈部颈动脉与气管之间实性低回声团”入院，无伴声音嘶哑，无咯血、气促、喘鸣，无呼吸困难及吞咽哽噎等不适。入院查体示：颈部淋巴结未扪及肿大，气管稍右偏，气管左侧可扪及一质硬肿物，大小约3cm×2cm，边界不清，可随吞咽上下移动，无压痛及搏动感，右侧甲状腺未扪及肿大及肿物。
颈部及胸部CT平扫+增强（图1及图2）显示：左侧甲状腺软组织密度影，密度不均匀，邻近气管受侵，气管局部稍变窄，肿块累及气管范围约3.5cm，肿块上缘距离声带下缘约1.5cm，声门至气管隆突间距离约13cm。纤维支气管镜检查（图3）提示：声门下2cm左侧气管近膜部见肿物隆起，表面血管丰富，行穿刺活检考虑甲状腺癌气道侵犯。患者肺功能检查及全身骨扫描未见异常。考虑有气道出血及梗阻的可能，我们决定行甲状腺癌联合气管的根治性切除。
患者于2012年12月17日经口气管插管全麻下行“左侧甲状腺癌切除+气管节段切除、端端吻合+左侧颈中央区淋巴结清扫+右侧甲状腺叶全切除+双侧喉返神经探查术”。术前在患者清醒状态下顺利插入气管导管，术中先行右侧甲状腺叶切除并送术中冰冻病理检查，排除右叶甲状腺癌；探查左叶甲状腺肿瘤大小约2.5cm×2cm×1.5cm，与表面颈前肌群紧密粘连，上缘平甲状软骨水平，并与咽下缩肌紧密粘连，下缘近第三软骨环；在气管食管沟入胸廓上口处解剖出喉返神经，沿肿瘤背侧外缘向上解剖喉返神经行程（图4），见其兜绕肿瘤外后缘并被肿瘤组织托起；将喉返神经剥离、游离至入喉处，拨开入喉处的咽下缩肌见其分成3支，两前支分支在入喉处被肿瘤侵犯；从环状软骨下缘气管右侧璧向左侧剪开气管璧至气管膜部，从第二软骨环下缘气管右侧璧斜向左下剪开气管至第四软骨后上缘，楔形切除被肿瘤侵犯的气管段，移去肿瘤及被侵犯的气管，见左喉返神经入喉处仅剩余1后支；气管导管气囊位于第4软骨环下方约3cm，环状软骨与气管远断端用0/3可吸收线行间断缝合（图5），切除及吻合气管壁时无需拔出气管插管。患者术后声音低钝，无饮水呛咳、手足抽搐，无气促、呼吸困难等不适，病理检查结果示（图6）：左侧甲状腺滤泡型乳头状癌侵及气管璧全层，TTF-1（+），TG（+），CK20(-)，CK19(+)；右侧甲状腺结节性甲状腺肿伴局灶囊性变，部分滤泡上皮乳头状增生活跃。患者术后4周行放射性碘131治疗，术后半年声音低钝明显改善，术后1年复查未见局部复发及远处转移。
2、讨论
分化型甲状腺癌侵犯气管相对少见，其发病率各文献报道差异较大，主要与疾病严重程度、气管侵犯的诊断及病理学检查有关。HoningsJ回顾分析20个相关报道，统计10251例行手术治疗的甲状腺癌患者，其中气管受侵犯的比例为5.8%[1]。这一比例在非专科化的基层医院还会更低。
甲状腺癌侵犯气管主要通过腺体内原发癌灶突破包膜或者气管旁转移的淋巴结浸润所致。Shin等[2]的临床病理学研究表明，气管软骨膜与甲状腺背侧包膜之间只有大概0.5mm厚的疏松结缔组织，另外气管外膜与气管软骨环之间的致密纤维组织相连续，进入气管腔内的血管垂直穿过这些纤维组织，形成潜在的薄弱的线状间隙，肿瘤细胞可通过机械性剪力浸入气管粘膜下或管腔内。
根据肿瘤浸润气管的深度，Shin把甲状腺乳头状癌侵犯气管分成五级[2](图7)：0级为肿瘤局限于甲状腺腺体内；Ⅰ级为肿瘤突破甲状腺包膜，但未侵犯气管软骨膜；Ⅱ级为肿瘤侵犯气管软骨膜但未突破气管软骨环或软骨环之间纤维组织；Ⅲ级为肿瘤侵入气管黏膜固有层或粘膜下层；Ⅳ级为肿瘤侵犯气管壁全层，可在纤维支气管镜下看到腔内结节状或溃疡状肿物。
当甲状腺癌侵犯气管仅限于气管软骨膜时（ShinⅡ级），术前诊断较为困难，主要通过术中探查发现。当肿瘤侵犯背侧包膜并与气管紧密粘连时，应考虑肿瘤侵犯气管。当肿瘤侵犯气管至黏膜下层甚至突入管腔时（ShinⅢ级～Ⅳ级），可引起咯血、喘鸣、甚至呼吸困难等临床症状，术前应结合彩色多普勒超声、CT（或MRI）及支气管镜检查排除气管侵犯。其中CT和支气管镜检查对甲状腺癌侵犯气管的诊断价值较大。
CT增强对比扫描可了解气管受压或狭窄程度，有无食管及血管浸润，有无纵膈或淋巴结转移。多个研究表明，当CT显示甲状腺肿瘤包绕气管管周超过90°或180°时可以诊断气管侵犯，其诊断的特异性和准确率达91.4%和83.2%，但敏感性相对较低（59.1%）[3]。另外，CT三维重建可从冠状面显示从声门至气管分叉的情况，对判断气管切除的范围及能否气管重建有重要的参考价值。
甲状腺癌侵犯气管在纤维支气管镜下主要表现为壁外压迫、黏膜充血、黏膜溃疡、腔内肿物等，根据这些表现可以分成以下五种类型（图8）：Ⅰ型为气管腔内肿物；Ⅱ型为气管腔外压迫伴黏膜改变；Ⅲ型为仅有气管腔外压迫；Ⅳ型为仅有气管黏膜改变；Ⅴ型为没有阳性发现。文献报道纤维支气管镜检查诊断甲状腺癌侵犯气管的准确率可达85%[4]。纤维支气管镜除了可以了解肿瘤侵犯气管的范围及程度外，对手术方式的选择及气管切除范围的确定也有重要的作用。超声纤维支气管镜可早期发现甲状腺癌侵犯气管并了解肿瘤浸润的深度。
分化型甲状腺癌侵犯气管需行气管外科处理的临床情况可归纳为以下四组，各组有不同的预后和治疗目标。
1.在首次甲状腺叶切除术中意外发现的腺体与气管紧密粘连；
2.首次手术未能完整切除肿瘤，行早期的二次手术；
3.气管全层侵犯伴气道梗阻或出血而首次手术治疗；
4.甲状腺切除术后肿瘤局部复发并伴有气道梗阻。
1至3组的患者可通过外科根治切除而达到临床治愈目的，而第4组则以临床缓解为主要治疗目标。尽管分化型甲状腺癌侵犯气管是肿瘤侵袭性较强及肿瘤细胞去分化的标志，相比肿瘤局限于腺体内的患者其局部复发率明显增高。但研究表明完整切除肿瘤（R0或R1）相对不完整切除（R2）能明显提高患者的生存率[5]。因此，完整切除肿瘤仍是外科医生处理有局部侵犯的分化型甲状腺癌的的共同目标，但是在具体的手术方式及切除范围方面仍存在某些争议。主要的争论集中在当肿瘤看似仅与气管壁表面粘连时，是行气管壁削除术还是行气管壁的全层切除。
目前处理甲状腺癌侵犯气管的外科手术方式包括：削除术、全层窗式切除术以及气管袖状切除加端端吻合术。削除术是指用手术刀将肉眼所见的肿瘤从气管壁上锐性分离切除的手术方法。它的优点在于手术方法相对简单，手术风险低，保留自然气道，不需气管重建。因此，当肿瘤浸润仅限于气管外膜时（ShinⅡ级），削除术相比气管壁全层切除的手术方式而言，患者有更高的术后生活质量，而且局部控制良好，复发率与行气管壁全切除的患者没有明显的差异。McCarty报道行削除术的患者随访7年后局部复发率在17%[6]；Tsukahara报道削除术的局部控制率为95%[7]。但当肿瘤浸润更深的层次时（ShinⅢ级～Ⅳ级），削除术的治疗效果就明显低于其他扩大切除的手术方式。Park等报道削除术的局部复发率达63%[8]。Ozaki等[9]的对甲状腺癌侵犯气管的病理学研究发现，当肿瘤浸润至气管粘膜下层时，肿瘤细胞会沿粘膜下向管周环形生长。因此仔细的纤维支气管镜检查排除气管粘膜及粘膜下侵犯是判断是否可行削除术的关键条件。
当肿瘤浸润至气管粘膜下层甚至突入气管腔时应行气管壁全层切除，其中包括气管壁窗式切除和气管袖状节段切除。为维持气管的稳定性，窗式切除一般仅适用于气管前壁或侧壁且受肿瘤侵犯不超过气管周径1/3的患者[10]。当合并下列情况时亦应考虑行气管窗式切除及气管造瘘术[11]：（1）双侧喉返神经切除；（2）需行双侧的颈清扫术；（3）需切除超过6个以上气管软骨环，考虑吻合口张力较大时；（4）一般情况较差的老年患者。当行气管壁窗式切除时，较小的气管壁缺损可直接缝合，前壁的缺损可直接经缺损处行术后气管造瘘；较大的气管壁缺损可用局部的肌皮瓣或肌骨膜瓣修复[12]。正如上述Ozaki的病理学研究显示，一旦甲状腺癌侵犯气管软骨环后，肿瘤倾向于沿粘膜下环形浸润，因此气管壁窗式切除与削除术同样存在切缘肿瘤残留的可能。据此有学者认为从气管重建技术及肿瘤治疗原则考虑，气管袖状切除比窗式切除更具合理性。
甲状腺癌行气管袖状切除术包括甲状腺叶切除、受累气管壁环形切除及气管端端吻合重建，最早由Ishihara于1978年报道[13]。它具有以下优点：可完整切除肿瘤，并可准确判断肿瘤侵犯气管的深度及切缘情况，提供更全面的预后信息；术中重建气道，较少需要行气管造瘘。术中意外发现的甲状腺癌侵犯气管多局限于2～3个气管软骨环，行气管袖状切除并不会明显增加手术时间及手术风险。但文献报道的手术病例多为术后复发者，特别是颈廓清术后或颈部大剂量放射治疗后的患者，手术难度较大。Honings报道69例气管袖状切除术患者，死亡率为1.4%，需暂时气管造瘘者18.8%，需长期气管插管者4.3%[1]。Gaissert统计截至2007年的气管袖状切除病例，死亡率仅为1.2%，而并发症发生率近30年以来从44%降至26%[14]。因此，甲状腺癌侵犯气管行气管袖状切除既能保留发音、呼吸及吞咽功能又不会增加明显增加手术的风险及并发症发生率。
文献报道当甲状腺癌侵犯气管并合并远处转移时，行积极手术切除五年生存率仍可达68%[5]，远高于其他实体恶性肿瘤，特别那些转移灶较小的年轻患者，术后长期生存的几率更高。因此对那些合并远处转移的病人，即使转移灶较大，也可以考虑包括气管袖状切除在内的积极外科手术治疗，以避免引呼吸道梗阻引起的过早死亡。
参考文献
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