(江油市人民医院急诊科，四川绵阳621170)
【摘要】目的：分析院前急救对30处以上蜂蜇伤患者预后影响。方法：选取2014年?6?月至2017年10?月间我院急诊科院前急救的76?例30处以上蜂蜇伤患者作为研究对象，统计患者的预后和相应的院前急救措施。结果：治愈病例院前给予了挑刺冲洗及大剂量糖皮质激素治疗，好转病例给予了常规剂量糖皮质激素治疗，死亡病例未能及时就医。结论：院前有效的挑刺、冲洗伤口及大剂量糖皮质激素能改善30处以上蜂蜇伤重症患者的预后。
【关键词】30处以上蜂蜇伤重症患者?院前急救?挑刺冲洗大剂量糖皮质激素
Li?Chuanming?(emergency?department?of?Jiangyou?people's?Hospital,?Mianyang,?Sichuan?621170)
[Abstract]?Objective:?To?analyze?the?effect?of?pre?hospital?care?on?the?prognosis?of?30?or?more?bee?sting?patients.?Methods:?76?patients?with?30?or?more?bee?stings?from?June?2014?to?October?2017?in?the?emergency?department?of?our?hospital?were?selected?as?the?research?object,?and?the?prognosis?of?the?patients?and?the?corresponding?pre?hospital?emergency?measures?were?taken.?Results:?The?cured?cases?were?treated?with?prick?flushing?and?high?dose?glucocorticoid?treatment.?The?improved?cases?were?treated?with?conventional?dose?of?glucocorticoid,?and?the?death?cases?were?not?hospitalized?in?time.?Conclusion:?Prehospital?effective?pricking,?wound?irrigation?and?high?dose?of?glucocorticoid?can?improve?the?prognosis?of?more?than?30?severe?bee?sting?patients.
[keyword]?More?than?30?severe?bee?sting?patients；Pre?hospital?care;?Prick;?Rinse;?High-dose?glucocorticoid.
[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2018）15-0303-02
蜂蜇伤是指人体被蜂蜇以后，释放有毒分泌物，引起患者局部和全身的临床症状。蜂蜇伤患者中毒的严重程度取决于蜂毒的量、蜇伤部位和个人的敏感性。成年非过敏患者一次受几只蜜蜂蜇刺一般只出现局部反应，如果蛰伤30处以上，无特殊处理病死率可达90%以上。系统性的毒性反应多出现于被叮蜇50处/次以上的患者，蜂毒进入机体，导致溶血，肾功能损伤。而致死事件多发生于被叮蜇?500处/次以上的患者。院前急救往往对于危重蜂蜇伤患者的预后有极其重要的影响[1]。
经统计，我院急诊科2014年6月～2017年10月，共院前急救蛰伤30处以上患者76例，在传统的处理方法上加以改进，积累了一些经验，现将临床特点、处理方法及效果总结如下。
1．资料与方法
1．1一般资料2014年6月～2017年10月，我院急诊科院前急救蛰伤30处以上患者76例，其中男54例(71.1％)，女22例(28.9％)，男女比例为?2.45：1；年龄16—71岁，平均46岁。
1．2主要临床表现临床表现与蜂的种类和人的特异体质有关。蜜蜂蜂毒的毒性较弱，轻症患者仅出现局部疼痛、灼热、红肿、瘙痒，少数有水泡形成，很少出现全身症状。黄蜂蜂毒的毒性较剧烈，蜇伤后局部肿痛明显，还可出现发热、头痛、恶心、腹痛、心悸等全身症状。对蜂毒过敏或群蜂蜇伤后症状严重，可有面部浮肿、呼吸困难、烦躁不安，甚至出现喉头水肿、支气管痉挛、窒息、肺水肿、昏迷、休克等严重并发症。
1．3处理方法
先对患者进行初步评估，内容包括蜇伤的部位(头面部、四肢)，蜂的种类(黄蜂、蜜蜂、马蜂)，蜇刺的数量(1—5个、6～10个、>10个)，患者是否过敏，生命体征的变化，血压是否小于90／60nllnHg(12／8kPa)或高血压患者血压在原血压的基础上明显下降，脉搏(≤60次／min或≥100次／min)，呼吸(≤9次／min或I>44次／min)，神智是否清楚。
患者病情危重时，需优先处理危及患者生命的过敏反应、严重心律失常、哮喘等症状，稳定生命体征，然后根据不同种类蜂蜇伤特点进行急诊处理。具体方法包括：①清洗伤口，用针挑出残留于组织中的针刺以及毒腺，吸出伤口中的毒素。②局部进行封闭，用利多卡因+地塞米松封闭，可以有效阻止毒素的进一步吸收，并减轻疼痛。③用碘伏反复涂擦伤口数次，然后冷敷。碘伏能起到消毒、防止继发感染的作用。冷敷防止毒素进一步扩散。④对全身症状较重或并发症严重的患者，给予对症治疗的同时，加强心、肝、肾的检测。由于我科没有血液透析设备，故上述病例全部住院治疗。可用冷水浸透毛巾敷在伤处减轻疼痛。
1．4疗效判定标准
①治愈：无不适症状，各项生化指标正常；②好转：部分生化指标轻度异常，提示有一定的脏器损伤。③无效或死亡：住院治疗后无效死亡。
2.结果
76例患者治愈65例，治愈率为85.5％；好转8例，遗留有轻度肝、肾功能不全，好转率10.5％；死亡病例3例，死亡率3.9％
3讨论
蜂蜇伤致过敏反应的患者反应灵敏，是由呼吸道黏膜肥大细胞和皮下蜜蜂毒特异性IgE并发脱颗粒释放生物活性介质如组胺、缓激肽、前列腺素、白细胞如细胞因子形成的，使全身毛细血管扩张，通透性增加，不仅导致喉头水肿阻塞呼吸道和皮肤荨麻疹，也可以产生有效的循环血量减少休克、肺水肿等危急情况的发生[2]。
蜂蜇伤后可引起过敏反应，常发生在蜂蜇后数分钟到几小时内，是患者死亡的主要原因之一，也是目前国外研究的热点。除了急性的过敏反应之外，蜂蜇伤特别是大量的毒蜂蜇伤在数天到1周后常可并发多脏器损害，表现为血管内溶血、横纹肌溶解、急性肾功能衰竭、肝脏损害(肝功能异常甚至肝功能衰竭)、心脏损害(心肌炎、心律失常、心肌梗死)、DIC、神经系统损害(脑梗死、脑炎、神经病变、脑脊髓神经根炎等)，其中以肾脏损害最常见，心脏和肝脏次之。
蜂蜇伤的本质就是急性蜂毒中毒。当出现大量蜂蜇伤后就是大剂量蜂毒中毒，急救的基本原则就是尽可能减少中毒量，及时就是给予相应的抗毒治疗。院前急救减少中毒量的措施有伤口清洗、挑毒刺和切开冲洗。由于蜂毒引起损伤最重要的反应就是过敏反应，故院前急救的抗毒治疗就是大剂量糖皮质激素抗过敏治疗，防止溶血，保护重要脏器。在临床工作中我们发现，处理蜂蜇伤必须在确定蜂的种类后，才可选择伤口清洗液，对于那些不能准确描述何种蜂类而无法确定何类蜂蜇伤的患者，如何处理未见有关报道[3]。针挑毒刺要求医生操作熟练，手法灵巧，当蜇伤数量巨大时，如果一味强调挑刺或切开冲洗伤口，将会耽误后期抢救的时间，一般大量蜂蜇伤多发生在偏远山区或乡镇，需要远距离转运，在救护车开动的情况下挑刺或切开冲洗操作比较困难，若停车一一操作伤口将会耽误大量后期抢救时间。故大剂量的糖皮质激素的使用就显得尤为重要。对于激素的使用最重要的关键：一是激素使用的时间越早越好，二是要大于常规剂量，虽有相应的副作用，但因为院前是为住院部后期抢救赢得机会，是临时使用，虽目前尚无具体的规范用量标准，当评估利大于弊时就要大胆加量使用，增加进一步救治的成功率。
甲强龙是一种合成的糖皮质激素药物，它的特点是与糖皮质激素受体亲和力高且起效快，抗炎活性强，半衰期短，不良反应相对较小，常用于蜂毒所致MODS的治疗，有文献报道早期甲强龙冲击治疗蜂毒所致的MODS效果是肯定的。大剂量甲强龙的使用导致代谢紊乱、心律失常、无菌性骨坏死、继发感染、消化道出血等不良反应的发生率较高，临床屡见报道。有研究报道应用0.5g／d治疗重症狼疮性肾炎等难治性肾病疗效显著，不良反应发生概率低[4]。根据蜇伤数量多少和中毒反应的轻重，我科院前甲强龙使用剂量选用不超过0.5g／d治疗重症蜂蜇伤，结果表明，与常规剂量糖皮质激素治疗组相比，甲强龙早期冲击治疗对重症蜂蜇伤效果更好。
通过对所选病例的调查分析，65例治愈患者部分进行了挑刺治疗，都在较早时间使用了大剂量糖皮质激素，入院后很快进行了血液灌流治疗。8例好转病例没有采取挑刺或切开冲洗治疗，第一时间没有大剂量糖皮质激素治疗，常规使用地塞米松5-10mg，3例死亡病例是由于蜇伤数量巨大且未能及时就医，耽误了抢救时间。
故我们今后对于蜂蜇伤的救治需要总结的经验和教训：1.加强蜂蜇伤危害的宣传工作，让大家引起重视，尽量远离草从灌木，发现蜂巢应绕行，尽量避免蜇伤，不慎蜇伤第一时间到就近医院救治，防止耽误救治时间。2.对于蜇伤伤口的处理，用普通针挑刺或切开冲洗费时费力，且容易耽误转运时间，能否根据蜇伤的特点针对性的发明一种挑刺冲洗的专用设备，以提高挑刺冲洗的效率和疗效，避免耽误转运时间，我们密切关注有无相应的救治设备出现。3.根据蜇伤的危重程度，第一时间大剂量使用糖皮质激素，即便有副作用，但只要评判是利大于弊，就要大胆的使用。尤其要指导当地医生根据蜇伤程度第一时间大剂量使用糖皮质激素，不要等接到病员才加大糖皮质激素的用量，错过了最佳抢救时间。
总之，蜂毒成分复杂，毒蜂蜇伤后可导致人体多脏器功能损害。发病机制与蜂毒素对人体的毒害作用及肌体的过敏反应有关。急性过敏反应是患者死亡的主要原因之一，主张对于蛰伤30处以上患者院前早期糖皮质激素冲击治疗。蜂蜇伤抢救的首要步骤是早期迅速尽可能清除体内的蜂毒。静脉注射大剂量甲泼尼龙或其他类糖皮质激素，防止患者过早发生不可逆的多脏器衰竭，为院后进一步抢救赢得时间。
[1]蒲运刚严重蜂蜇伤后溶血的成功救治分析现代医药卫生2017年12月第33卷第24期
[2]龚君佐蜂蜇伤的急诊治疗体会?家庭医药2017年2月（上）
[3]刘颖崔广凯98例蜂蜇伤急诊理分析中国现代医生2009年11月第47卷第32期
[4]麦超简华刚大剂量糖皮质激素对重症蜂蜇伤患者预后的影响分析重庆医学2016年第9月第45卷第5期