姚传明俞左英杨杰（上海市荣誉军人疗养院200240）
【摘要】目的探讨老年人肺部感染的病原学特点、临床特征及合理选择抗生素。方法将80例60岁以上老年人肺部感染的病原学、临床表现、辅助检查结果及治疗转归进行分析。结果老年人因气道屏障功能减退、机体细胞免疫及特异性抗体产生能力下降且常有基础疾病，易发生肺部感染，临床表现不典型，并发症多，死亡率高。结论老年人肺部感染起病隐匿，症状不典型，应重视老年人肺部感染的早期诊断，进行及时有效治疗。
【关键词】老年人肺部感染临床特征诊断治疗
【中图分类号】R592【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）22-0087-02
老年肺部感染是由多种病原体引起老年人肺实质的炎症，其中以细菌感染的较多，老年肺部感染是老年人常见疾病，为老年人的主要死亡原因之一。有资料显示，16%以上的老年人直接死于肺部感染，它是仅次于心血管病、恶性肿瘤之后引起老年人死亡的第3位元凶，并且有随年龄增大而增高的趋势[1]。老年肺部感染临床症状不典型，无特异性，往往被临床医生漏诊或误诊，不能及时治疗而影响预后。为探讨老年肺部感染的临床特点，提高老年肺部感染的诊治水平，将我院80例老年肺部感染进行回顾分析。现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料80例患者为2010年2月—2012年2月住我院的患者，均为院内获得性肺部感染。对其临床资料进行分析，其中男45例，女35例；年龄最大95岁，最小60岁，平均69岁，其中60—69岁30例，70—79岁35例，80—89岁12例，90—95岁3例。本组患者发病以秋冬季节多见，多以受凉、劳累过度等为诱因，30例继发于慢性阻塞性肺病，13例继发于糖尿病，10例继发于脑梗塞，10例继发于心脏病，2例继发于肺癌，15例继发于高血压、老年性痴呆等疾病。
1.2临床体征
1.2.1临床表现首发表现为腹痛、腹泻、呕吐及食欲减退等消化道症状者20例，心悸、气促等心血管症状者15例，表情淡漠、思睡、意识障碍等神经精神症状者17例，咳嗽、咳痰、胸痛、发烧典型症状者28例。
1.2.2实验室检查白血病总数及中性粒细胞升高者12例，白血病总数正常及中性粒细胞升高者40例，白血病总数及中性粒细胞均在正常范围者28例。电解质紊乱低钾20例，低钠26例。
1.2.3痰培养70例痰培养，发现革兰阴性杆菌感染50例，占71.4%，检出率依次为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、克雷伯杆菌、大肠埃希菌。革兰阳性球菌感染者3例，占4.3%，为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌。真菌生长者7例，占10.0%，其中包括二重感染者，为白色念珠菌、曲霉菌。无致病菌生长者10例，占14.3%。
1.2.4药敏试验对2、3代头孢菌素（如头孢呋辛钠、头孢他啶）敏感的48例，喹诺酮类药物（如左氧氟沙星、加替沙星）敏感的25例，青霉素敏感的3例。
1.2.5影像学检查胸部CT或胸片检查两肺中下部可见小片状阴影者56例，占70.0%；网状、条索状阴影者22例，占27.5%；肿块阴影并阻塞性肺炎2例，占2.5%。
1.2.6治疗情况根据经验用药，选用的抗生素主要有2、3代头孢菌素、第2代喹诺酮，然后依据细菌培养及药敏试验及时调整用药，真菌感染者给予抗真菌治疗，同时给予吸氧、解痉平喘、止咳化痰、纠正酸碱失衡及电解质紊乱。另外，积极治疗原发病、并发症及营养支持等综合治疗措施。
2结果
本组病例根据经验用药、痰培养及药敏试验，选用对其敏感的抗生素，积极抗感染治疗，症状消失50例，好转14例，恶化转院12例，死亡4例，其中肿瘤引起死亡2例。
3讨论
3.1老年肺部感染的临床特点
3.1.1免疫力低下，发病率高老年人由于上呼吸道黏膜和腺体萎缩，黏液、唾液分泌减少，黏膜—黏液系统防御功能下降，病原体易在上呼吸道定植，并且繁殖，成为老年肺部感染发生的病原学条件。目前认为，所有健康成人在睡眠中均会发生吸入，但正常的咳嗽反射和黏液—纤毛运输功能可迅速排出吸入的异物，保持下呼吸道的清洁，老年人的这两种功能明显减弱。随着年龄的增长，胸廓向桶状转化，致使通气不足；小气道周围弹力纤维减少，管壁弹性牵引力减弱，致使小气道变窄、塌陷，气道阻力增加。这些结构和功能的改变均影响异物和分泌物的排出，易导致感染[2]。老年人吞咽功能减退，细菌易随吞咽物进入气道，并因重力作用滞留于肺基底部，使肺基底部毛细血管淤血及小气道内痰夜淤积，有利于细菌生长繁殖。老年人由于全身系统退行性变，代偿能力降低，细胞免疫和体液免疫力下降，呼吸道黏膜防御能力降低，使老年肺部感染的发病率增高。
3.1.2临床表现不典型由于老年人肺部感染起病常隐匿，缺乏明显呼吸系统症状，以消化道、心血管、神经精神症状为首发表现多见，本组52例，占65%。辅助检查结果不典型，大多数患者白血病总数不高，仅有中性粒细胞增高。老年人肺部感染大部分是由革兰阴性杆菌感染引起，本组检查结果为50例，占71.4%，与张淑芳研究的老年住院患者呼吸道576株病原菌发布及耐药性监测一文中的74.8%[3]接近，而老年人真正的肺部真菌感染检出率很低，杜斌等对3447例尸检病例深部真菌感染分析结果表明，在87例深部真菌感染中，仅5例生前得到确诊，占5.9%[4]。临床大部分痰检真菌生长者，均为大量长期应用抗生素引起的二重感染。胸部X线检查发现肺部浸润阴影是诊断肺部感染的重要依据，由于老年人机体反应性差，肺泡炎症渗出不明显，而以肺间质及毛细血管的炎症为主。影像学上表现为肺纹理增粗、紊乱、边缘模糊及间杂的斑点、斑片状阴影[5]。本组斑片状及小片状阴影56例，占70%，网状、条索状阴影22例，占27.5%。
3.1.3基础疾病并存老年肺部感染患者70—90%有一种或多种基础疾病存在。（1）慢性阻塞性肺病：慢性阻塞性肺病患者纤毛柱状上皮鳞状化生，黏液腺体增多，炎症破坏管壁的平滑肌和软骨，造成管壁塌陷，使分泌物增多且不易排出，细菌易于繁殖。（2）糖尿病：血糖过高使血浆渗透压升高，可抑制白细胞的吞噬功能，影响抗体的形成，导致呼吸道局限性免疫功能缺陷，不利于细菌的杀灭清除，且长期糖尿病引起血管病变，导致肺内血管壁增厚，管腔狭窄血流减少，肺内营养状况降低。（3）脑卒中：脑卒中后部分患者出现意识障碍，咳嗽反射消失或减弱。患者咳嗽、咳痰无力或痰夜粘稠不易咳出；部分患者出现球麻痹，吞咽障碍，经常发生误吸。
3.1.4并发症多，病死率高老年肺部感染患者常伴有慢性阻塞性肺病、心脏病、脑卒中、糖尿病等，老年人随年龄增加，各器官逐渐老化，功能低下，部分器官平时就处于衰竭的边缘，在某些诱因（如受凉、劳累）的激惹下，引起连锁反应，出现多器官功能衰竭，而使病情危重、复杂，病死率高。
3.2老年肺部感染的治疗
3.2.1正确使用抗感染药物是治疗的关键[6]。抗生素的使用原则是早期、足量，针对致病菌选药，重症联合用药，尽量选用作用快、毒性小的药物。降阶梯治疗是目前推荐的方法[7][8]，第一阶段使用广谱抗菌药进行经验性治疗，必要时联合用药，要考虑混合感染、二重感染的可能，第二阶段降级使用相对窄谱的抗菌药。有真菌感染，给予抗真菌治疗（如氟康唑），根据药敏试验结果调整用药，患者病情稳定后可改为口服治疗。在应用抗生素的同时，要注意老年人常有肝肾功能减退、解毒排泄能力差，对药物易发生不良反应。因此，应监测肝肾功能，少用对肝肾功能有影响的药物。
3.2.2促进排痰老年人咳嗽无力、失水等原因使痰液粘稠，容易堵塞支气管，加重感染。口服和静脉补充水分是稀化痰液最有效的方法，但应注意适量[9]。还可通过鼓励咳嗽、深呼吸、翻身拍背、使用祛痰剂、超声雾化等促进排痰。对有明显球麻痹、意识障碍者，留置胃管予以鼻饲，少量多次，鼻饲后采取半卧位，减少吸入性肺炎的发生。
3.2.3重视综合疗法治疗老年人肺部感染的同时，应重视基础疾病的治疗和预防并发症，并维持水、电解质和酸碱平衡，尤其要警惕呼吸衰竭和各脏器衰竭，低氧血症者给予氧疗，加强营养支持，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，并酌情静脉补充氨基酸、白蛋白、新鲜血浆等。鉴于老年人免疫功能低下，可给予免疫增强药物，以加强对病原体的杀灭作用。长期卧床者，应注意防止下肢静脉血栓或肺栓塞的发生。当患者出现严重并发症时，要严密监护，为保持气道通畅和纠正严重的缺氧及二氧化碳潴留需及时机械通气治疗。
总之，随着社会的老龄化，老年人群逐渐增多，应重视老年人肺部感染的早期诊断和及时治疗，以利改善其预后，降低死亡率。
参考文献
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[4]杜斌，张海涛，陈德昌，等.3447例尸检病例的深部真菌感染分析.中华医学杂志，1996,76:352—354.
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