侯江涛（山东省蓬莱市人民医院药剂科山东蓬莱265600）
【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）22-0225-02
【摘要】随着我国临床药学的发展，越来越多临床药师参与到临床实践中。临床药师改变以前的思维模式，培养新的临床思维变得极其重要。
【关键词】发热临床药师临床思维药物治疗
由于我国医药改革的不断深入，医院药学工作模式已经逐步从传统的“供应保障为主”向“技术服务为主”转变，越来越多的临床药师参与到临床一线的治疗团队中。本文结合笔者在临床实践中的2例发热病人的药物治疗，初步浅析药师的临床思维培养。
1临床资料
病例1男，25岁，因“全身多处刀砍伤，疼痛出血半小时”入院。入院后诊断：（1）失血性休克;（2）颈部刀砍伤;（3）脊髓损伤并不全截瘫;（4）左侧胸腔开放刀砍伤;（5）左侧第5，6，7肋骨骨折;（6）左膈肌划伤;（7）右肱三头肌部分断裂;（8）左手食指伸指肌腱断裂;（9）左腕皮肤挫裂伤;（10）右肘关节开放伤;（11）右尺神经断裂。入院及时行手术探查、清创缝合、神经肌腱吻合术、修补术、胸腔闭式引流等外科手术治疗，手术顺利，术后入ICU重症监护5天，病情稳定后返回普通病房。给予克林霉素0.9givdripbid+头孢哌酮舒巴坦钠4.0givdripbid抗感染治疗，期间患者一直伴有发热，体温最高达39.5℃，以夜间为著。查血常规：中性细胞总数8.28×109/L，中性粒细胞比率84.6%，胸片示左侧第8肋骨骨折，左侧少量胸腔积液，较前明显吸收。查血培养（-），颈部伤口分泌物培养示大肠埃希氏菌（ESBLs+），对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星、氨曲南、亚胺培南、美洛培南敏感。头孢哌酮舒巴坦应用5天后，患者仍有发热，改用氨曲南1.0givdripbid+克林霉素0.9givdripbid，仍疗效不佳，后改用亚胺培南/西司他丁（泰能）0.5givdripq8h+克林霉素0.9givdripbid抗感染治疗，期间复查血培养（-）。应用7天后，患者体温逐渐下降，泰能改为0.5givdripq12h,停用克林霉素，继续应用泰能7天，患者体温正常，停用抗菌药物，体温一直保持正常。
病例2男，26岁，因“车祸致伤头面部、左前臂，双下肢疼痛约1小时”来院就诊。入院诊断：（1）创伤失血性休克;（2）左股骨中上段粉碎性骨折;（3）左挠骨中下段骨折;（4）左尺骨茎突骨折;（5）左腓骨小头骨折;（6）脑震荡;（7）左膝软组织挫伤;（8）头面部软组织挫裂伤;（9）右下肢软组织挫伤。入院后先后行左股骨干、挠骨、腓骨切开复位及内固定术，手术顺利。术前30分钟应用头孢替安1.0givdrip，术后5天患者一直应用头孢替安1.0givdripbid，患者入院后第10天出现发热，体温最高到39.0℃，以下午至夜间为著，未有寒战，咳嗽及咳痰症状。血常规示：WBC10.17×109/L，血培养示：表皮葡萄球菌（MRCNS）,提示对米诺环素、万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、喹奴普汀-达福普汀敏感。会诊讨论后，更换抗菌药物，予夫西地酸0.5givdripq8h+替卡西林克拉维酸钾3.2givdripbid进行抗感染治疗。应用5天后，患者仍有发热，再次更换抗菌药物，改用万古霉素1.0givdripq12h+替卡西林克拉维酸钾3.2givdripbid进行抗感染治疗，应用3天后，患者仍有发热，再次做血培养提示（-）。为进一步明确发热原因，患者行脑CT、双肺CT检查，脑CT未见异常，双肺CT示双侧胸腔积液（左侧中到大量，右侧少量），右下肺压缩性不张。考虑发热因胸腔积液所致，予胸腔闭式引流5天，引流后第1天，患者体温逐渐下降，第3天体温正常，建议停用万古霉素、替卡西林克拉维酸钾，改用克林霉素和氨曲南，应用7天，患者体温正常，停药后出院。
2讨论
2.1从上述2个病例可以看出，2名患者均是手术后出现发热，手术成功，发热的症状表现也很类似，但是最终对发热的处理措施截然不同。案例1的患者发热原因是胸腔积液吸收导致。积极的进行胸腔引流后，患者的体温很快恢复正常。案例2的患者恰恰相反，其发热则是感染引起的。积极的应用抗菌药物治疗后，患者的体温逐渐正常。
2.2作为临床药师，要具备一定临床思维，主要是指要抛弃以前局限以药品中心的模式，不是就药论药，而是要具备对于不同的患者的个体来制定不同的药物治疗方案的能力。
2.3临床药师的临床思维培养，必须从实践中获得，在临床实践中逐步运用、巩固、丰富自身的药学知识，在实践中不断加深对药物合理应用的认识。形成一个良性的循环，在这样的一个循环过程中，临床药师的临床思维才能得到不断的提升，只有这样的临床思维才是最实用的，也是我国目前临床药师最欠缺的。
参考文献
[1]陈文彬，潘祥林.诊断学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2006，17.
[2]孙定人，齐平，靳颖华.药物不良反应[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2003，91.