金小艳任伟
（安徽医科大学附属省立医院肾内科安徽合肥230001）
【摘要】目的：分析我院血液透析患者带涤纶套长期导管相关血流感染（CRBSI）的病原学分布及对抗生素的耐药情况，为临床治疗提供依据。方法：回顾性分析安徽省立医院2011年1月～2015年3月以带涤纶套长期导管建立血液透析通路进行透析的患者405例，对其中确诊的CRBSI的患者均行细菌培养及药敏测定，分析病原菌分布及耐药情况。结果：405例患者中，共发生CRBSI75例，33例（44%）血培养阳性；病原菌分布以革兰氏阳性球菌为主，占感染总数的66.6%（22株），主要为金黄色葡萄球菌15株（45%），表皮葡萄球菌3株（9%），粪肠球菌2株（6%）；检出的革兰氏阴性杆菌占33.3%（11株），主要为阴沟肠杆菌2株（6%）、荧光假单胞菌2株（6%）、肺炎克雷伯菌2株（6%）；革兰氏阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因的敏感率达100%，其中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3株（13.6%）；革兰氏阴性杆菌对亚胺培南、左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星最为敏感，对头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦耐药率均为45.45%。结论：长期导管相关血流感染病原菌分布以革兰氏阳性球菌为主，对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因敏感，革兰氏阴性杆菌也不少见，且部分对常见抗生素头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦耐药，对此应予以重视。
【关键词】血液透析；长期导管；血流感染；病原菌；耐药性
【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）05-0140-03
带涤纶套的深静脉置管是终末期肾病（ESRD）患者的重要的血管通路之一，适用于动静脉内瘘尚未成熟、肾移植的过渡期、生命期有限、心功能差、血管条件差的尿毒症患者[1]，在临床上被广泛应用。但CRBSI也明显增加，其中耐药菌株的出现，不仅增加患者的住院费用，延长住院时间，而且严重影响患者的预后。本文对我院75例长期导管感染患者的病原菌及耐药情况进行分析，指导l临床合理用药。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2011年1月至2015年3月在安徽省立医院经长期导管血液透析患者405例，发生CRBSI75例。其中男34例，女41例，年龄16～82岁，原发病：慢性肾小球肾炎51例，糖尿病肾病9例，多囊肾7例，高血压肾病4例，痛风性肾病3例，梗阻性肾病1例。
1.2导管相关性感染的诊断标准
导管相关性感染包括导管出口感染、隧道感染和导管相关性血流感染，具有三者之一即可诊断。出口及隧道感染定义为导管出口2cm内的或沿皮下隧道导管径路的红斑、硬结或触痛，有或无血性感染；CRBSI是指无论患者有无全身感染症状，无明显其他血流感染源，而出现的细菌或真菌血症，导管血或导管节段和外周血培养到同一种细菌，并符合CRBSI的血培养定量标准和血培养阳性时间差（DTP）[2]。
1.3细菌鉴定和药敏实验
严格按照无菌操作流程，同时抽取长期导管动静脉端及外周静脉血培养各一份，每一份均行需氧菌及厌氧菌培养，标本接种于羊血琼脂平板上，孵育培养18～24小时，培养阳性标本采用法国生物梅里埃公司的Vitek全自动微生物分析系统进行细菌鉴定。药敏实验采用Vitek全自动微生物分析仪GPS药敏板和GNS药敏板，根据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）2005年版标准判断药敏结果。
2.结果
2.1病原菌分布及构成
75例患者导管及外周静脉血培养均送检，其中33例标本细菌培养阳性，培养阳性率为44%；革兰氏阳性球菌22例，主要致病菌依次为金黄色葡萄球菌15株（45%），表皮葡萄球菌3株（9%），粪肠球菌2株（6%）。其中革兰氏阴性杆菌11例，主要致病菌依次为：阴沟肠杆菌2株（6%）、荧光假单胞菌2株（6%）、肺炎克雷伯杆菌2株（6%）。见表1.
表1病原菌的构成
2.2药敏结果
金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因、庆大霉素、奎奴普丁、莫西沙星的敏感率达100%，其中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3株。对金黄色葡萄球菌以外的其他革兰氏阳性球菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因的敏感率达100%。所有革兰氏阳性球菌对青霉素G耐药率高达100%。对于革兰氏阴性杆菌，亚胺培南、左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星敏感率为100%，对头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均为54.5%，两株肺炎克雷伯杆菌中检测出一株为超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阳性菌。见表2、表3。
表2G+菌对常用抗生素的耐药情况
3.讨论
血液透析是维持尿毒症患者生存的主要方法之一，良好的血透通路尤为重要，带涤纶套长期导管作为重要的血管通路之一，可以称的上是该类患者的“生命通道”。但CRBSI严重影响导管的使用寿命，已成为导管被迫拔除的首要原因[3]。如何有效地控制感染，对延长导管使用寿命，减少住院费用及缩短住院时间尤为重要。
本组资料表明，带涤纶套长期导管相关性血流感染以G+菌感染占多数，最多见的是金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，这与国内外文献报道相一致[4-5]。本资料中G+菌对万古霉素、利奈唑胺、替加环素、呋喃妥因的敏感率达100%，对青霉素G耐药率高达100%，对于G-菌，亚胺培南、左氧氟沙星、庆大霉素、环丙沙星最为敏感，敏感率为100%，对其他常见抗生素如头孢曲松、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦耐药率均为54.5%，这与朱飞波，陈洁等报道[6]的G-菌最为敏感的抗生素为三代头孢，及郭美华，皮小陵等报道[7]的G-菌最为敏感的抗生素为哌拉西林/他唑巴坦的观点不一致。笔者认为这与经验性推荐使用三代头孢及广谱青霉素用药及封管有关。根据本组研究，对于我院确诊为长期导管相关性感染的患者可经验性给予万古霉素封管，治疗3-5天后若临床症状未缓解，予以更换亚胺培南或环丙沙星或根据药敏结果针对性抗感染治疗，而不宜经验性应用三代头孢给药或封管，往往可能治疗失败。
本文中检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）3株，超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阳性菌1株，它们基本对普通抗生素耐药，感染不易控制且导致临床上有较高的死亡率，需高度重视。
总之，导管相关性血流感染主要致病菌为G+菌，但G-菌也不少见，且对多种常用抗生素耐药，应及时行血培养及药敏监测，根据药敏指导用药。
【参考文献】
[1]中国医院协会血液净化中心管理分会血液净化通路学组.中国血液透析用血管通路专家共识[R].中国血液净化.2014.13(8):555-556.
[2]欧阳凌霞，陈江华，张萍，等.血液透析相关感染.国外医学移植与血液净化分册.2005.3(3):4-5.
[3]王笑云.要重视透析血管通路创建维护和并发症的防治.中国血管净化,2007,6:349-351）.
[4]徐筱琪，钱家麒．血液透析患者的感染及相关因素分析[J]．中华肾脏病杂志，2003，4(2)：82．
[5]LewSQ，KavehK．Dialysisaccessrelatedinfection[J]．ASAIOJ'2000，46(6)：6．
[6]朱飞波，陈洁.血液透析颈内静脉长期导管相关性感染病原菌特点及治疗分析.现代实用医学.2013，25(8)：925-926.
[7]郭美华，皮小陵，血液透析患者中心静脉留置导管相关性感染45例菌群分布及药敏分析.中国血液净化.2010.9(4):220-221.