论文摘要
对比剂肾病（CIN）是由对比剂引起的急性肾功能损伤,是医院获得性肾功能衰竭最常见的原因之一,CIN一旦发生将明显延长住院时间,增加死亡率和医疗费用。本文探讨了CIN在非选择性患者中的发病率、发生CIN的危险因素,以及等渗对比剂碘克沙醇在肾功能不全患者中应用的安全性。第一部分冠状动脉介入诊疗术后对比剂肾病的发病率及危险因素的前瞻性研究目的:探讨冠状动脉介入诊疗术后对比剂肾病在非选择性患者中的发病率及发生CIN的危险因素。方法:本研究为单中心、前瞻性研究,选择自2007年1月至2007年12月在复旦大学附属中山医院心内科接受冠状动脉介入诊疗术的患者中资料齐全、依从性好的部分患者为研究对象,记录患者年龄、性别、体重、基础疾病（包括糖尿病、高血压、心功能不全、贫血、蛋白尿）、用药情况（包括二甲双胍、ACEI类药物、利尿剂）、肾动脉造影结果、对比剂类型、对比剂用量等,测定患者造影前一周内（任一天）及术后第二天（术后48小时）的血肌酐值（Scr）。CIN的定义为术后48小时Scr较术前升高25%或升高44.2μmol/l（0.5mg/dL）。通过C-G公式计算患者内生肌酐清除率（Ccr）。探讨CIN在非选择性患者中的发病率,在基础肾功能不全患者、糖尿病患者中分别的发病情况,Logistic多因素回归分析CIN发生的危险因素。结果:1)共有患者532例,其中男性408（76.7%）例,女性124（23.3%）例,平均年龄63.7±10.3岁,糖尿病患者138（25.9%）例,高血压患者356（66.9%）例,心功能不全（NYHAⅢ-Ⅳ级）患者12（2.3%）例,贫血患者2（0.4%）例,蛋白尿患者31（5.8%）例,术前使用二甲双胍类降糖药者53（10.0%）例,使用ACEI类降压药258（45.8%）例,使用利尿剂64（12.0%）例,术前平均Scr 85.5±30.1μmol/L,术前平均Ccr 77.7±27.8ml/min,肾动脉造影示肾动脉狭窄48（9.0%）例,105（19.7%）例患者使用了碘克沙醇,216（40.6%）例患者使用碘帕醇,171（32.2%）例患者使用碘海醇,40（7.5%）例患者使用碘普罗胺,平均对比剂用量219±106.5ml。532例患者中有29例发生CIN,发病率为5.5%;这29例患者术后Scr均较术前升高25%以上,其中2例患者术后Scr较术前升高44.2μmol/l以上,占总病例数的0.4%;2)术前Scr＞115μmol/l患者共52例,发生CIN 4例,与术前Scr≤115μmol/l患者相比,CIN的发病率无显著性升高（7.7%比5.2%,p=0.669）;术前Scr＞130μmol/l患者共35例,发生CIN 4例,与术前Scr≤130μmol/l患者相比,CIN的发病率无显著性升高（11.4%比5.0%,p=0.220）;术前Ccr＜60ml/min的患者共138例,发生CIN 10例,与术前Ccr≥60ml/min的患者相比,其CIN的发病率无显著性升高（7.2%比4.8%,p=0.280）;术前Ccr＜45ml/min的患者共40例,发生CIN7例,CIN发病率显著高于Ccr≥45ml/min的患者（17.5%比4.5%,p=0.002）,术前45ml/min≤Ccr＜90ml/min和Ccr≥90ml/min的患者各有348和144例,两组各有11例发生CIN,两组发病率差异无统计学意义（3.2%比7.6%,p=0.052）;3)糖尿病患者共138例,发生CIN 6例,发病率4.3%,与非糖尿病组相比CIN发病率差异无统计学意义（4.3%比5.8%,p=0.187）;4)单因素分析显示年龄＞75岁、术前使用利尿剂、术前Ccr＜45ml/min、对比剂用量≥500ml是CIN的危险因素,Logistic多因素分析显示术前使用利尿剂、术前Ccr＜45ml/min、对比剂用量≥500ml是CIN的独立危险因素。结论:冠状动脉介入诊疗术后CIN在非选择性患者中的发病率为5.5%。在基础Scr较低的患者中以术后Scr升高44.2μmol/l作为CIN的诊断标准可能会得到较低的CIN发病率。在Ccr＜45ml/min的患者中CIN的发病率较高;相比Scr,Ccr能更好地预测CIN的发生。糖尿病与非糖尿病患者CIN的发病率无统计学差异。高龄会增加CIN发生的风险,但不是CIN的独立危险因素。术前使用利尿剂、术前Ccr＜45ml/min、对比剂用量≥500ml是CIN的独立危险因素。第二部分等渗对比剂碘克沙醇在肾功能不全患者中应用的安全性研究目的:探讨等渗对比剂碘克沙醇在肾功能不全患者中应用的安全性。方法:本研究为单中心、前瞻性研究,选择自2007年1月至2007年12月在复旦大学附属中山医院心内科接受冠状动脉介入诊疗术的患者中资料齐全、依从性好的部分患者为研究对象,记录患者年龄、性别、体重、基础疾病（包括糖尿病、高血压、心功能不全、贫血、蛋白尿）、用药情况（包括二甲双胍、ACEI类药物、利尿剂）、肾动脉造影结果、对比剂类型、对比剂用量等,测定患者造影前一周内（任一天）及术后第二天（术后48小时）的Scr,通过C-G公式计算Ccr,将Ccr＜45ml/min定义为肾功能不全组,比较Ccr＜45ml/min的患者与Ccr≥45ml/min的患者间使用不同类型对比剂后CIN的发病情况,进而比较等渗对比剂碘克沙醇与LOCM在肾功能不全患者中应用的安全性。结果:1)Ccr＜45ml/min的患者共40例,其中21例患者使用LOCM,发生CIN4例,19例患者使用IOCM,发生CIN 3例,两者发病率的差异无统计学意义（19.0%比15.8%,p=1.000）;2)共有427例患者使用LOCM,其中Ccr＜45ml/min者21例,Ccr≥45ml/min的患者406例,Ccr＜45ml/min的患者CIN的发病率明显高于Ccr≥45ml/min的患者（19.0%比4.9%,p=0.024）;3)所有使用ICOM的患者为105例,其中Ccr＜45ml/min的患者共19例,发生CIN 3例（15.8%）,Ccr≥45ml/min的86例患者中发生CIN 2例（2.3%）,两者CIN发病率的差异有统计学意义（p=0.04）;4)Ccr＜45ml/min组使用IOCM共19例,发生CIN 3例,Ccr≥45ml/min组使用LOCM共406例,发生CIN共20例,前者CIN的发病率有升高趋势,但差异无统计学意义（15.8%比4.9%,p=0.127）。结论:肾功能不全患者中使用等渗和低渗对比剂均有较高的CIN发病率,而等渗对比剂碘克沙醇对肾脏的安全性可能略优于低渗对比剂。
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